Faturamento hospitalar no SUS e nos convênios: diferenças

O Brasil tem mais de 6.300 hospitais ativos conforme o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES/DATASUS), e mais de dois terços deles atendem pelo SUS e por convênios ao mesmo tempo. No mesmo plantão, o mesmo médico, o mesmo leito. Mas para o setor de faturamento são dois processos bem diferentes, com documentos, tabelas, pagadores e regras que não se misturam.

Dominar apenas um dos modelos deixa o hospital exposto a perdas evitáveis. Este guia apresenta como funciona o faturamento em cada sistema, quais diferenças mais impactam a operação e os principais desafios para quem precisa gerenciar os dois fluxos.

O que é faturamento hospitalar e por que o modelo de pagamento importa

O faturamento hospitalar é o processo pelo qual um hospital registra os serviços prestados e cobra o pagador responsável por cada atendimento. O que define a complexidade operacional dessa etapa é o fato de haver diferentes fontes pagadoras.

No SUS, o pagador é o poder público. União, estados e municípios repassam recursos aos hospitais credenciados com base nos serviços registrados e enviados ao sistema federal. Os valores seguem uma tabela única, definida pelo governo, e o hospital recebe o que a tabela determina, sem margem para negociação.

Nos convênios, o pagador é uma operadora de saúde privada. Cada operadora tem seu próprio contrato com o hospital, suas próprias tabelas de referência e critérios específicos de auditoria. O que o hospital recebe depende do que foi negociado e do que a operadora aceita pagar.

Essa distinção de pagador tem impacto direto em toda a cadeia de faturamento: os documentos exigidos, os sistemas utilizados, as tabelas de procedimentos e materiais aplicáveis e os critérios de defesa em caso de glosa. Hospitais que atendem nos dois modelos precisam de dois fluxos de faturamento operando em paralelo.

Como funciona o faturamento hospitalar no SUS

O faturamento no SUS começa no momento do atendimento e termina com o repasse financeiro do governo ao hospital. Entre esses dois momentos, há um conjunto de documentos, sistemas e validações que precisam ser seguidos. Qualquer inconsistência nesse caminho resulta em rejeição ou redução do valor a receber.

O papel da AIH nas internações

A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) é o documento que sustenta todo o faturamento de uma internação no SUS. Ela precisa ser solicitada antes da internação e, uma vez aprovada, funciona como o registro oficial do atendimento. Nela constam o diagnóstico do paciente, os procedimentos realizados, os materiais utilizados e o tempo de permanência.

Ao final da internação, a AIH é enviada ao Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), na qual passa por validação automática antes de gerar o repasse financeiro. Cada AIH tem um valor teto definido pela Tabela SIGTAP. Se o custo real da internação ultrapassar esse teto, o hospital absorve a diferença, o que representa um dos principais desafios financeiros dos hospitais que atendem pelo SUS.

A APAC para procedimentos ambulatoriais de alta complexidade

Para procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, como quimioterapia, radioterapia e hemodiálise, o documento utilizado é a Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC). O fluxo é semelhante ao da AIH: o hospital registra o procedimento, vincula ao CID do paciente e envia ao Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) para validação e pagamento.

A APAC exige autorização prévia da Secretaria de Saúde competente, o que adiciona uma etapa administrativa ao processo antes mesmo do atendimento acontecer.

A Tabela SIGTAP como referência de valores

Todos os procedimentos, medicamentos e materiais faturados no SUS têm seus valores definidos pela Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, conhecida como SIGTAP e mantida pelo DATASUS. É ela que determina quanto o hospital vai receber por cada serviço prestado, sem exceção.

A tabela é pública, atualizada periodicamente pelo Ministério da Saúde e acessível em http://sigtap.datasus.gov.br. A defasagem histórica dos valores da SIGTAP em relação aos custos reais dos procedimentos é um tema recorrente no debate sobre o financiamento hospitalar no Brasil. 

O fluxo de envio ao DATASUS e o repasse financeiro

Após o fechamento da competência mensal, o hospital consolida as AIHs e APACs do período e transmite os arquivos ao DATASUS. O sistema processa as informações, aplica as regras de validação e calcula o valor a ser repassado. O pagamento segue o calendário definido pelo gestor local do SUS, que pode ser a Secretaria Municipal ou Estadual de Saúde, conforme o nível de gestão ao qual o hospital está habilitado.

Como funciona o faturamento hospitalar nos convênios

O faturamento para operadoras de saúde suplementar segue uma lógica diferente do SUS em quase todos os aspectos: o documento principal muda, as tabelas de referência são outras  e as regras de cada pagador variam conforme o contrato firmado com o hospital. Se no SUS há um único conjunto de regras para todos, nos convênios cada operadora representa  um universo próprio.

Guias TISS e o padrão eletrônico obrigatório

O documento central do faturamento nos convênios é a guia eletrônica no padrão TISS, sigla para Troca de Informação de Saúde Suplementar. O padrão TISS é definido e regulado pela ANS e estabelece o formato obrigatório para todas as trocas de informação entre prestadores de serviço e operadoras de saúde, desde a solicitação de autorização até o envio da conta hospitalar.

O hospital preenche as guias de internação, de honorários e de resumo de internação em seu sistema, e as transmite eletronicamente à operadora dentro dos prazos contratuais. Guias fora do padrão TISS ou com campos incorretos são rejeitadas antes mesmo de chegarem à auditoria.

As tabelas de referência: CBHPM, Brasíndice e SIMPRO

Enquanto o SUS tem uma única tabela de procedimentos, a saúde suplementar opera com múltiplas referências. 

• Para procedimentos médicos, a principal é a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). 

• Para medicamentos, as referências mais utilizadas são a Brasíndice e a SIMPRO, que listam os preços praticados no mercado hospitalar.

O ponto de atenção é que cada operadora define em contrato quais tabelas aceita e qual percentual de cada uma remunera. Um mesmo procedimento pode ter valores diferentes dependendo da operadora, do porte cirúrgico negociado e das cláusulas contratuais vigentes. Isso exige que o faturista conheça não só as tabelas, mas os contratos de cada convênio atendido pelo hospital.

Autorização prévia e auditoria das operadoras

A maioria dos procedimentos eletivos na saúde suplementar exige autorização prévia da operadora antes da realização. O hospital solicita a autorização, a operadora analisa e, se aprovada, emite um número de autorização que precisa constar na guia de faturamento. Procedimentos realizados sem autorização válida estão sujeitos a glosa integral.

Além da autorização prévia, as operadoras realizam auditoria hospitalar das contas após o envio. O auditor da operadora analisa a coerência entre o diagnóstico, os procedimentos cobrados e os materiais utilizados. Divergências entre o que foi registrado no prontuário e o que foi faturado são a principal causa de glosa nos convênios.

O prazo de pagamento e o risco de glosa

Ao contrário do SUS, onde o repasse segue um calendário definido pelo gestor público, nos convênios o prazo de pagamento é estabelecido em contrato. O ciclo mais comum vai do envio da conta até o pagamento em 30 dias, mas prazos de 45 ou 60 dias são frequentes, dependendo da operadora e do porte do hospital.

Nesse intervalo, a operadora pode realizar glosas parciais ou totais em itens da conta. O hospital tem o direito de contestar por meio do recurso de glosa, mas o processo exige documentação clínica sólida e argumentação técnica precisa. Glosas não contestadas dentro do prazo contratual tornam-se definitivas e representam perda direta de receita.

Diferenças e desafios dos dois modelos

Com os dois modelos apresentados, fica mais claro por que hospitais que atendem SUS e convênios precisam de processos distintos de faturamento. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

Para o gestor hospitalar, essa diferença de regras tem impacto operacional direto. Uma equipe treinada apenas no padrão SUS tende a cometer erros nas guias TISS, e vice-versa. Três frentes ajudam a reduzir esse risco: 

1. capacitação contínua da equipe de faturamento;

2. uso de sistemas que integrem os dois fluxos em uma única plataforma;

3. processos de auditoria interna que identifiquem erros antes do envio da conta, seja ao DATASUS, seja à operadora.

O ressarcimento ao SUS pelas operadoras

Quando um beneficiário de plano de saúde utiliza a rede pública, a operadora é obrigada a ressarcir o SUS pelo atendimento prestado. Essa obrigação está prevista no artigo 32 da Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde privados no Brasil.

A ANS cruza a base de atendimentos do SUS, fornecida pelo DATASUS, com o cadastro de beneficiários de planos de saúde. Quando identifica um beneficiário que utilizou a rede pública, emite um Aviso de Beneficiário Identificado (ABI) para a operadora correspondente. A operadora pode pagar o valor apurado ou apresentar defesa. Os valores arrecadados são repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).

Para o hospital, esse fluxo é transparente: ele atende o paciente normalmente e fatura pelo SUS como faria com qualquer outro. A cobrança à operadora é feita pela ANS, sem envolvimento direto do prestador.

Impacto financeiro de operar nos dois modelos

Cada modelo tem seu próprio ritmo de faturamento, seu próprio ciclo de pagamento e suas próprias causas de perda de receita. Gerenciar os dois ao mesmo tempo multiplica a complexidade operacional do setor financeiro.

No SUS, o principal risco é a defasagem: a Tabela SIGTAP historicamente remunera abaixo do custo real de muitos procedimentos. Nos convênios, o risco está no ciclo longo de pagamento e nas glosas que se acumulam quando o faturamento tem inconsistências.

Para o gestor, monitorar o índice de glosas separadamente para cada modelo é o ponto de partida. Esse número revela onde estão as perdas, quais processos precisam de revisão e onde a equipe precisa de capacitação. Sem essa visibilidade, o hospital perde receita nos dois fluxos.

Como a tecnologia reduz perdas no faturamento hospitalar

Faturar pelo SUS e pelos convênios com eficiência exige mais que uma equipe treinada: exige processos integrados, sistemas que suportem os dois fluxos e uma camada de auditoria que identifique erros antes que eles virem glosa ou rejeição.

É esse o trabalho da Rivio. A plataforma usa agentes de inteligência artificial para auditar contas hospitalares, identificar inconsistências e automatizar o envio às operadoras, tudo dentro das regras contratuais e dos padrões técnicos de cada pagador. Com isso, o hospital reduz glosas, encurta o ciclo de recebimento e recupera receita que antes se perdia por falhas no processo. Para complementar o trabalho da tecnologia, a Rivio mantém um corpo de enfermeiros auditores que acompanham e validam os processos.

FAQ - perguntas frequentes sobre faturamento no SUS e convênio

Qual a diferença entre AIH e guia TISS?

A AIH (Autorização de Internação Hospitalar) é o documento utilizado para registrar e faturar internações no SUS. A guia TISS é o documento eletrônico obrigatório para faturamento junto às operadoras de saúde suplementar. Os dois registram atendimentos para fins de faturamento, mas seguem padrões, sistemas e regras distintos.

O hospital pode usar a Tabela SIGTAP para cobrar convênios?

A SIGTAP é a tabela de procedimentos do SUS e se aplica exclusivamente ao faturamento público. Nos convênios, as referências são outras, principalmente a CBHPM para procedimentos médicos e as tabelas Brasíndice e SIMPRO para medicamentos e materiais. Os valores aceitos por cada operadora dependem do contrato firmado com o hospital.

O que acontece quando um paciente de plano de saúde é atendido pelo SUS?

O hospital fatura normalmente pelo SUS. A ANS, por sua vez, identifica o atendimento ao cruzar a base do DATASUS com o cadastro de beneficiários de planos e cobra o ressarcimento diretamente da operadora, sem envolvimento do prestador.

Quais são as principais causas de glosa no SUS?

As glosas no SUS decorrem principalmente de inconsistências no preenchimento da AIH ou da APAC: diagnóstico incompatível com o procedimento cobrado, campos obrigatórios em branco ou informações divergentes entre o prontuário e o documento de faturamento.

Como reduzir erros de faturamento em hospitais que atendem SUS e convênios?

A resposta está em três frentes: capacitação da equipe para os dois modelos, uso de sistemas que integrem os dois fluxos e auditoria interna antes do envio das contas. Identificar erros antes que cheguem ao DATASUS ou à operadora é sempre mais eficiente do que contestar glosas depois.