O que significa alta complexidade no setor da saúde?

A expressão “alta complexidade” indica uma exigência técnica extrema para profissionais da saúde e, por outro lado, receio e insegurança para pacientes e familiares. Para a gestão hospitalar, porém, o termo carrega outro significado: representa um ponto crítico de atenção estratégica, sobretudo quando se pensa em sustentabilidade financeira e qualidade assistencial.

Este artigo explica, sem complexidade, o que realmente caracteriza esse conceito na saúde, os impactos na gestão hospitalar e os desafios inerentes ao faturamento de procedimentos de ponta. Saiba também como a auditoria médica e as tecnologias de inteligência artificial ajudam a equilibrar a excelência clínica e a viabilidade econômica da instituição.

O que caracteriza a alta complexidade na saúde?

Para entender esse conceito fora da ideia simplificada de “cirurgia difícil”, é preciso saber como o sistema de saúde brasileiro está estruturado. Desde 2010, com a Portaria 4.279 do Ministério da Saúde, a Rede de Atenção à Saúde (RAS) passou a ser formalmente organizada em três níveis: primário, secundário e terciário.

A atenção primária (APS) funciona como a porta de entrada preferencial do sistema. Nela, a maior parte das demandas é resolvida ou direcionada para a atenção especializada, na qual estão os níveis secundário e terciário de complexidade ambulatorial e hospitalar.

A média complexidade engloba serviços especializados em áreas como pediatria, ortopedia e cardiologia, além das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs 24h), que concentram os cuidados intermediários e suporte diagnóstico-terapêutico mais avançado.

Por fim, a alta complexidade é definida pelo uso de tecnologia de ponta, equipes multidisciplinares altamente especializadas e, consequentemente, alto custo operacional. Entre os exemplos mais comuns estão:

•  tratamentos oncológicos avançados;

•  neurocirurgias complexas;

•  transplantes de órgãos e tecidos;

•  procedimentos de genética molecular.

Essa concentração de recursos humanos e tecnológicos torna a gestão desses casos um campo de elevado risco financeiro, que exige controle rigoroso sobre cada insumo, etapa assistencial e processo administrativo.

Do ponto de vista da gestão em saúde, investir em modelos assistenciais com foco preventivo e coordenação do cuidado é decisivo para reduzir a demanda evitável por serviços de alta complexidade.

Gestão financeira e risco de glosas na alta complexidade 

Se a alta complexidade representa o ápice da medicina moderna, por outro impõe enorme pressão financeira sobre a receita hospitalar. O custo elevado de insumos como as OPME (órteses, próteses e materiais especiais) e medicamentos de última geração transforma cada procedimento em uma operação de alto risco financeiro.

Assim, a precisão do registro está para a saúde financeira da instituição como a precisão cirúrgica está para a saúde do paciente. Pequenas falhas na descrição de itens utilizados em UTI ou centro cirúrgico são as principais causas de glosas nessa etapa.

Em contas de alta complexidade, com grande volume de dados e insumos, o erro humano no faturamento manual resulta em grandes perdas financeiras.

Para diminuir esse risco, a auditoria concorrente é essencial. Monitorar o gasto e a conformidade técnica em tempo real permite que as inconsistências sejam corrigidas antes mesmo do fechamento da conta.

Além de garantir que o faturamento reflita com exatidão a complexidade do cuidado prestado, essa abordagem estratégica protege o hospital de glosas administrativas e técnicas. 

Por que a alta complexidade exige integração total?

Na ponta da alta complexidade, não dá para separar o que acontece à beira do leito do que chega ao setor financeiro. Cada decisão da equipe médica, como a escolha de um stent específico ou a permanência extra em UTI, impacta a previsibilidade financeira do hospital.

Se as equipes de faturamento e auditoria estão alinhadas aos processos clínicos, o foco se mantém onde deve estar: na recuperação do paciente, sem que isso signifique um problema de orçamento.

O papel da inteligência artificial no controle de dados densos

Tente imaginar um auditor analisando manualmente centenas de páginas de prontuários, notas fiscais de OPME e regras contratuais variadas em um único caso de transplante. É um esforço humano imensurável e altamente sujeito a falhas. Em casos de alta complexidade, o volume de dados é simplesmente maior do que a nossa capacidade de processamento manual.

É aqui que a inteligência artificial entra como suporte estratégico, e não apenas tecnológico. A IA consegue automatizar o processamento dessa imensidão de dados em tempo real, cruzando o que foi prescrito com o que o contrato permite e o protocolo recomenda.

Esse apoio dá ao auditor o que ele mais necessita: tempo e precisão. Em vez de procurar o erro, ele recebe alertas inteligentes sobre onde estão as inconsistências. O resultado é uma operação mais transparente, decisões baseadas em evidências financeiras reais e uma segurança muito maior para a instituição.

A visão Rivio

Gerenciar a alta complexidade na saúde exige capacidade de resposta imediata. A Rivio entende que o maior desafio das instituições não é a falta de informação, mas a dificuldade em processar todas elas de forma ágil e precisa.

Nossa inteligência artificial foi desenvolvida para ser o braço direito da auditoria médica. Ao automatizar a leitura de prontuários densos e cruzar dados assistenciais com regras contratuais em tempo real, a Rivio elimina as perdas invisíveis e as glosas que comprometem a sustentabilidade dos hospitais, especialmente em casos complexos.