Glosa é a recusa (total ou parcial) de pagamento por parte da operadora em relação a um serviço já realizado pelo prestador, como hospitais, clínicas e laboratórios. Trata-se de um dos principais desafios da auditoria e do faturamento hospitalar, pois afeta diretamente o fluxo de caixa e pode comprometer a saúde financeira da instituição.

Por isso, identificar corretamente o motivo da glosa, classificar seu tipo e agir rapidamente para corrigi-la é essencial para minimizar perdas e aumentar a previsibilidade financeira.

Este artigo apresenta os motivos mais comuns de glosas com base no padrão TISS e explica, de forma prática, como cada uma deve ser abordada.

Como identificar a glosa e seu código

As glosas podem ocorrer por razões administrativas, técnicas ou lineares. Para entender a causa, é indispensável que o prestador tenha acesso à comunicação oficial da operadora, normalmente enviada via relatório de glosas, demonstrativo financeiro, portal online ou XML do padrão TISS.

Essas notificações incluem:

• o código da glosa;

• o motivo da recusa;

• o item/procedimento afetado;

• orientações para recurso (quando previstas).

Embora o padrão TISS estabeleça códigos padronizados, é comum haver variações entre operadoras, tanto no uso dos códigos quanto nas regras de aplicação. Algumas, inclusive, têm listas próprias, o que reforça a importância de um alinhamento contratual claro.

A seguir, listamos algumas das glosas mais frequentes observadas nas instituições, com base no padrão TISS:

GLOSA 1702 – Cobrança de procedimento em duplicidade

Ocorre quando o mesmo procedimento é cobrado mais de uma vez no mesmo dia e pelo mesmo profissional.

Como evitar:

• Informar data e hora exatas em todos os procedimentos.

• Quando houver guias separadas, justificar a duplicidade.

• Revisar solicitações com códigos iguais antes do envio.

GLOSA 1818 – Cobrança de procedimento sem autorização prévia

Muitos planos de saúde exigem autorização antes da realização de alguns procedimentos. Se essa autorização não for obtida, a glosa 1818 será aplicada, resultando na negativa do pagamento. Isso também pode ocorrer devido a erros de processo, como senhas incorretas ou vencidas.

Como evitar:

• Conferir exigências de autorização para cada plano.

• Validar se a senha está correta e vigente.

• Registrar processos internos de checagem prévia.

GLOSA 1414 – Data de validade da senha expirada

A senha de autorização tem prazo de validade; se o procedimento for realizado fora desse período, ocorre a glosa.

Como evitar:

• Monitorar validade das senhas.

• Solicitar revalidação quando houver alteração de datas.

• Registrar mudanças de cronograma no prontuário e na solicitação.

GLOSA 1816 – Cobrança incompatível com a evolução clínica

Indica que o procedimento não é compatível com a condição clínica ou não está adequadamente justificado.

A falta de laudos médicos que justifiquem os procedimentos ou limites de cobertura aplicados pela operadora também podem resultar nessa glosa.

Exemplo: solicitação de 40 variações do exame RAST quando o plano cobre apenas 30.

Como evitar:

• Anexar laudos, justificativas clínicas e protocolos.

• Verificar limites de cobertura antes da execução.

• Alinhar com o médico assistente quando houver inconsistência.

GLOSA 1707 – Falta de informação sobre a tabela de valoração

Relacionada a inconsistências no credenciamento, tabela contratual ou erro de preenchimento no lote.

Como evitar:

• Revisar o contrato e tabela vigente.

• Conferir códigos de cobrança antes do envio.

• Validar se o plano foi corretamente alocado na admissão.

GLOSA 3052 – Documentação incompleta, incorreta ou ausente

Uma das glosas mais frequentes. Pode ser causada por:

• ausência de pedido médico;

• falta de assinatura do beneficiário;

• datas ausentes;

• envio de documentos fora do padrão exigido;

• envio de cópia quando o plano exige via original.

  
  Como evitar:

  
  

• Dominar as regras específicas de cada operadora.

• Implementar checklists de documentos.

• Digitalizar e armazenar comprovantes de forma organizada.

GLOSA 1817 – Cobrança de procedimento já incluído no procedimento principal

Quando um procedimento é considerado parte integrante do procedimento principal e, portanto, não pode ser cobrado separadamente.

Como evitar:

• Consultar compatibilidades no rol de procedimentos e no contrato.

• Confirmar tecnicamente com o médico assistente.

• Revisar pacotes e combinações permitidas.

GLOSA 1714 – Valor do serviço superior ao da tabela

Ocorre quando o valor cobrado não coincide com o acordado em contrato. Pode indicar falha na tabela da operadora ou erro na seleção do plano no atendimento.

Como evitar:

• Revisar demonstrativos de pagamento.

• Conferir se reajustes foram efetivamente aplicados.

• Checar se o atendimento foi registrado com o plano correto.

GLOSA 1018 – Empresa do beneficiário suspensa/excluída

Acontece quando o contrato empresarial do paciente está suspenso na data do atendimento.

Como evitar:

• Verificar elegibilidade do beneficiário no momento da admissão.

• Garantir que a data de atendimento esteja corretamente registrada.

GLOSA 1010 – Assinatura do titular/responsável inexistente

Uma das glosas mais simples e mais recorrentes.

Como evitar:

• Conferir assinatura no momento da alta ou conclusão do atendimento;

• Implementar protocolos digitais quando possível.

GLOSA 1709 – Falta de prescrição médica

Aplicada quando itens cobrados não constam na prescrição médica anexada.

Como evitar:

• Cobrar apenas o que estiver prescrito.

• Garantir que a equipe de enfermagem valide prescrições antes do faturamento.

• Anexar documentação legível e completa.

O que fazer em casos de glosa?

Ao identificar a glosa, o prestador pode abrir recurso administrativo, dentro dos prazos previstos em contrato.

As etapas básicas incluem:

1. Identificar o código e o item glosado.

2. Reunir documentos comprobatórios (laudos, pedidos, protocolos, prints de sistemas).

3. Elaborar justificativa técnica.

4. Enviar via portal ou sistema TISS.

5. Acompanhar retorno da operadora.

Recorrer adequadamente pode recuperar valores significativos e evitar reincidências.

Conheça melhor as etapas necessárias para abrir um recurso de glosa.

Como evitar as glosas?

Melhorar os códigos de processamento por meio de inteligência artificial é a melhor forma de evitar glosas. Muitas recusas ocorrem em razão do preenchimento incorreto da prescrição médica, como a ausência de procedimentos e medicamentos.

Uma maneira de evitar essa situação é o investimento em tecnologias como a plataforma de Inteligência Artificial da Rivio, que automatiza a auditoria e o faturamento hospitalar. O resultado é um faturamento mais rápido, redução de perdas e aumento da previsibilidade financeira.