DUT da ANS: requisito fundamental para usar o plano de saúde

Todos os dias, beneficiários de plano de saúde passam por esta situação: o médico prescreve um exame complexo antes do início do tratamento. O pedido é enviado à operadora e, dias depois, retorna com uma negativa ou uma solicitação de complementação de laudo.

Para o paciente, o sentimento é de frustração; para o hospital, é o início de um retrabalho administrativo. No entanto, na maioria das vezes, o que separa o "sim" do "não" nesse processo não é uma decisão arbitrária, mas o cumprimento de um instrumento regulatório: a DUT.

Entenda neste artigo a importância desse requisito para as operadoras de plano de saúde.

O que é a DUT?

A Diretriz de Utilização (DUT) é o conjunto de critérios clínicos objetivos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para determinar a cobertura obrigatória de determinados procedimentos. Ela funciona como uma "chave" técnica: se o quadro do paciente se enquadra nos requisitos da diretriz, o plano é obrigado a cobrir. Se não, a operadora tem respaldo legal para a negativa.

A DUT não é somente um cadastro ou formulário que o beneficiário preenche. É uma norma técnica que define para quem, quando e sob quais condições um exame ou terapia deve ser autorizado. Ela faz parte integrante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é a lista de cobertura mínima que todos os planos de saúde devem oferecer.

Essas diretrizes são essenciais porque a cobertura prevista no Rol não é automática nem ilimitada para todos os procedimentos. Exames de alta complexidade, terapias-alvo e medicamentos biológicos, por exemplo, costumam ter indicação respaldada por evidências científicas apenas em contextos clínicos bem delimitados.

A DUT estabelece esses critérios de forma objetiva. Seu papel é assegurar que o procedimento seja autorizado quando houver indicação técnica adequada. Esse cuidado com o uso racional dos recursos traz equilíbrio entre o direito de acesso do paciente e a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar.

Arcabouço normativo e obrigatoriedade

A base jurídica das DUTs está ancorada na Lei nº 9.656/1998, que regula o setor de planos de saúde no Brasil. O detalhamento desses critérios ocorre por meio das Resoluções Normativas (RNs) da ANS, atualizadas periodicamente para incluir novas tecnologias ou revisar critérios antigos.

As DUTs não são meras recomendações clínicas facultativas que o médico pode ou não seguir. Elas têm natureza regulatória e força de lei para o setor de saúde suplementar. Quando a ANS publica uma diretriz, ela se torna o parâmetro oficial de conformidade para auditorias médicas e decisões judiciais.

O fluxo na prática: da solicitação à auditoria

Na rotina hospitalar, o processo começa no consultório. Quando o médico solicita um procedimento listado com DUT, a operadora inicia uma verificação técnica. O auditor não avalia apenas se o procedimento consta no Rol, mas se o laudo médico descreve com precisão os critérios exigidos pela diretriz específica.

Se a descrição clínica estiver incompleta ou se o paciente não atingir os pré-requisitos (como ter tentado um tratamento conservador prévio, por exemplo), o pedido pode sofrer três caminhos: indeferimento imediato; devolução para que o médico complemente as informações; ou abertura de auditoria médica para análise profunda do prontuário.

Por isso, a precisão na documentação é a única garantia de agilidade no atendimento.

Exemplo de estrutura de uma DUT

Para facilitar a visualização, imagine uma diretriz para um exame genético de alta complexidade. A DUT poderia estabelecer que a cobertura só é obrigatória se:

1. o paciente apresentar sintomas específicos da doença Y;

2. ele já ter passado por exames laboratoriais básicos com resultados inconclusivos;

3. o médico assistente justificar, em laudo, como o resultado do exame alterará a conduta terapêutica.

Por que a DUT é estratégica para o sistema?

Para o beneficiário, a DUT é uma camada de proteção, que evita exames desnecessários ou invasivos sem indicação real. Ao mesmo tempo, oferece uma base legal para contestar negativas quando ele atende aos requisitos.

Para os hospitais e prestadores, o domínio técnico das DUTs é uma ferramenta de gestão de receita. O enquadramento correto logo na entrada do paciente reduz drasticamente o volume de glosas e o retrabalho administrativo com recursos de negativa.

A DUT, portanto, organiza a saúde suplementar, garantindo que o acesso à medicina de ponta seja guiado pela evidência científica e pela segurança regulatória.

A visão Rivio

A aplicação correta das DUTs impacta diretamente o tempo de autorização, o índice de negativas, o retrabalho administrativo e as glosas no faturamento hospitalar.

Critérios técnicos devem ser corretamente documentados ou validados antes do envio à operadora, o que evita devoluções, auditorias adicionais, atrasos no atendimento e aumento do custo operacional.

Com ferramentas de inteligência artificial como a Rivio, é possível cruzar solicitações médicas com critérios das DUTs em tempo real, identificar inconsistências antes do envio à operadora e reduzir perdas no ciclo da receita. Essa abordagem ajuda a transformar exigências normativas em vantagem estratégica para a instituição.