O que são glosas e como evitá-las

No contexto da saúde e gestão hospitalar, o termo glosa refere-se à recusa, total ou parcial, de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde (convênios) a hospitais, clínicas, laboratórios e demais prestadores de serviços de saúde. Essa recusa ocorre em relação a procedimentos, exames, internações, medicamentos, materiais ou taxas que foram utilizados ou cobrados durante o atendimento ao paciente.

Em essência, a glosa é um apontamento de não conformidade feito pela operadora de saúde, indicando que o valor faturado pelo prestador não está de acordo com as regras contratuais estabelecidas, as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou as justificativas clínicas apresentadas. É um mecanismo de auditoria e controle utilizado pelas operadoras para garantir a adequação e a pertinência dos serviços cobrados.

Compreender e gerenciar as glosas é crucial para a sustentabilidade financeira das instituições de saúde. Em um setor com margens cada vez mais apertadas e de alta complexidade operacional, cada glosa representa uma perda de receita que pode comprometer o fluxo de caixa, a capacidade de investimento em tecnologia e infraestrutura, e até mesmo a manutenção da qualidade dos serviços prestados. A gestão eficaz das glosas não é apenas uma questão burocrática, mas uma estratégia fundamental para a saúde financeira e a longevidade das organizações de saúde.

O que são glosas?

No dinâmico e complexo cenário da saúde, a gestão eficiente dos recursos e o faturamento preciso são pilares para a sustentabilidade de hospitais, clínicas e laboratórios. Contudo, um desafio persistente e muitas vezes silencioso assombra as instituições de saúde: as glosas. Este termo, que pode soar técnico para alguns, representa na prática a recusa de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde, impactando diretamente a saúde financeira e a capacidade de investimento dos prestadores de serviço.

As glosas não são meros contratempos burocráticos: elas são um reflexo de falhas em processos, comunicação e documentação que, se não forem devidamente endereçadas, podem gerar perdas financeiras significativas e comprometer a qualidade do atendimento. Entender o que são as glosas, seus diferentes tipos e, mais importante, como evitá-las, tornou-se uma competência essencial para gestores e profissionais da área da saúde.

Neste material, exploraremos em profundidade o universo das glosas na saúde e gestão hospitalar. Abordaremos desde a sua definição e classificação, passando pelas causas mais comuns que as originam, até o impacto multifacetado que exercem sobre as instituições. Além disso, apresentaremos um conjunto de estratégias e melhores práticas comprovadas para prevenir e gerenciar as glosas de forma eficaz, garantindo a otimização do faturamento e a perenidade dos serviços de saúde. Prepare-se para desvendar os segredos da gestão de glosas e transformar esse desafio em uma oportunidade de aprimoramento contínuo.

Tipos de Glosas Hospitalares

Para uma gestão eficiente, é fundamental compreender que as glosas não são um fenômeno homogêneo. Elas se manifestam de diferentes formas, cada uma com suas causas e características específicas. A classificação mais comum divide as glosas em três tipos principais: administrativas, técnicas e lineares (ou clínicas).

Glosas Administrativas

As glosas administrativas são as mais frequentes e, como o próprio nome sugere, decorrem de falhas de natureza burocrática e documental. Elas estão diretamente relacionadas a erros ou inconsistências no preenchimento de formulários, guias, prontuários e outros documentos necessários para o faturamento dos serviços. A falta de atenção aos detalhes e a ausência de padronização nos processos administrativos são as principais causas desse tipo de glosa.

Exemplos comuns de glosas administrativas incluem:

• Falta de Autorização Prévia: Quando um procedimento que exige autorização da operadora é realizado sem a devida aprovação ou com uma autorização incompleta.

• Erros de Preenchimento de Guias: Informações incorretas ou incompletas nas guias de solicitação de exames, procedimentos ou internações.

• Divergência de Dados Cadastrais: Inconsistências entre os dados do paciente registrados na instituição e os dados da operadora.

• Cobrança de Itens Não Previstos: Faturamento de materiais, medicamentos ou procedimentos que não estão contemplados no contrato ou na tabela de serviços acordada com a operadora.

• Duplicidade de Cobrança: Faturamento do mesmo item ou serviço mais de uma vez.

• Falta de Assinatura ou Carimbo: Ausência de assinaturas de profissionais ou carimbos obrigatórios em documentos e prontuários.

Glosas Técnicas

As glosas técnicas, por sua vez, estão ligadas a questões assistenciais e à pertinência clínica dos procedimentos realizados. Elas surgem quando a operadora, por meio de sua auditoria, questiona a necessidade, a adequação ou a conformidade do tratamento em relação ao diagnóstico do paciente e às boas práticas médicas. Este tipo de glosa exige uma análise mais aprofundada do prontuário e da justificativa clínica.

Entre as situações que geram glosas técnicas, destacam-se:

• Inadequação do Procedimento ao Diagnóstico: Realização de um procedimento que não se alinha com o diagnóstico principal do paciente ou que não é considerado o mais adequado para o caso.

• Uso de Materiais ou Medicamentos Não Padronizados: Utilização de insumos que não fazem parte da lista de materiais e medicamentos acordados com a operadora, ou que não possuem justificativa clínica clara para seu uso.

• Divergência entre o Realizado e o Registrado: Discrepância entre o que foi efetivamente realizado no paciente e o que foi documentado no prontuário médico.

• Falta de Justificativa Clínica: Ausência de registros detalhados que comprovem a necessidade e a evolução do tratamento, como a justificativa para a permanência hospitalar prolongada ou a realização de exames específicos.

• Erros na Dosagem de Medicamentos: Inconsistências na prescrição ou administração de medicamentos que podem levar a questionamentos sobre a segurança e eficácia do tratamento.

Glosas Lineares / Clínicas

As glosas lineares, também conhecidas como glosas clínicas em alguns contextos, são aquelas aplicadas de forma mais automática pelas operadoras, muitas vezes baseadas em regras pré-estabelecidas em seus sistemas de auditoria ou em auditorias de sistema que identificam padrões de não conformidade. Elas podem não envolver uma análise individualizada tão profunda quanto as glosas técnicas, sendo acionadas por limites ou tetos contratuais.

Alguns exemplos de glosas lineares incluem:

• Limites de Diárias de Internação Excedidos: Quando o número de diárias de internação ultrapassa o limite máximo estabelecido em contrato para determinado procedimento ou condição clínica.

• Valores de Procedimentos Acima do Teto Contratual: Cobrança de procedimentos com valores superiores aos limites máximos acordados na tabela de serviços.

• Itens Fora do Pacote de Serviços: Faturamento de itens que não estão incluídos em pacotes de serviços previamente negociados, como materiais ou medicamentos específicos que deveriam fazer parte de um valor fechado.

Compreender esses diferentes tipos de glosas é o primeiro passo para que as instituições de saúde possam desenvolver estratégias de prevenção e gestão mais eficazes, direcionando seus esforços para as áreas mais críticas e minimizando as perdas financeiras.

Principais Causas das Glosas

As glosas, em sua essência, são sintomas de falhas em processos internos e na comunicação entre as instituições de saúde e as operadoras. A identificação das causas-raiz é crucial para implementar medidas preventivas eficazes. As principais razões que levam à ocorrência de glosas são multifacetadas e frequentemente interligadas.

Falhas na Documentação e Registro

Esta é, sem dúvida, uma das causas mais prevalentes de glosas. Erros ou omissões no registro de informações são um terreno fértil para a recusa de pagamentos. Isso inclui o preenchimento incorreto de guias, a falta de dados essenciais no prontuário do paciente, inconsistências entre diferentes documentos ou a ausência de informações que justifiquem o procedimento realizado. A documentação incompleta ou ilegível impede que a operadora valide a pertinência e a conformidade da cobrança.

Desconhecimento das Regras e Contratos

Cada operadora de plano de saúde possui suas próprias regras, tabelas de preços e cláusulas contratuais. O desconhecimento ou a interpretação equivocada dessas diretrizes por parte da equipe da instituição de saúde pode levar a cobranças indevidas ou a procedimentos que não estão cobertos pelo contrato. A falta de familiaridade com as especificidades de cada convênio é uma fonte comum de glosas administrativas e lineares.

Processos Internos Ineficientes

A ausência de padronização e a ineficiência nos processos internos da instituição são fatores críticos. Falhas na comunicação entre os diferentes setores (recepção, enfermagem, corpo clínico, faturamento, auditoria) podem gerar lacunas na informação e erros que se propagam até o momento do faturamento. A falta de uma auditoria interna preventiva, que revise as contas antes do envio, também contribui significativamente para a ocorrência de glosas.

Problemas de Codificação

O uso inadequado das terminologias padronizadas, como a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) para procedimentos e a Classificação Internacional de Doenças (CID) para diagnósticos, é uma causa frequente de glosas técnicas. Erros na codificação podem levar a interpretações errôneas por parte da operadora, resultando na recusa do pagamento por incompatibilidade ou inadequação do serviço.

Falta de Justificativa Clínica

Para muitos procedimentos e materiais, é indispensável que haja uma justificativa clínica clara e detalhada no prontuário do paciente. A ausência de registros que comprovem a necessidade e a evolução do tratamento, a pertinência de exames específicos ou a prolongada permanência hospitalar, pode levar a glosas técnicas. A auditoria da operadora busca evidências da necessidade médica do serviço, e a falta delas resulta em recusa.

Ao abordar essas causas de forma sistemática, as instituições de saúde podem construir uma base sólida para a prevenção de glosas, otimizando seus processos e garantindo a conformidade com as exigências das operadoras.
Impacto das Glosas na Gestão Hospitalar

Impacto das Glosas na Gestão Hospitalar

As glosas não são apenas um problema operacional; elas representam um desafio estratégico que afeta a sustentabilidade e a capacidade de crescimento das instituições de saúde. O impacto das glosas é multifacetado, reverberando em diversas áreas da gestão hospitalar e comprometendo a saúde financeira e a qualidade dos serviços.

Prejuízo Financeiro Direto

A consequência mais imediata e palpável das glosas é o prejuízo financeiro direto. Cada glosa significa uma perda de receita para o hospital, clínica ou laboratório. Essa perda impacta diretamente o fluxo de caixa, que é o oxigênio de qualquer organização. A incerteza nos pagamentos e o prolongamento do prazo médio de recebimento (Days Sales Outstanding - DSO) podem levar a problemas de liquidez, dificultando o cumprimento de obrigações financeiras, como o pagamento de fornecedores, salários e impostos.

Além da perda de receita, as glosas geram um aumento nos custos operacionais. O processo de recurso de glosa exige tempo e recursos significativos. Equipes dedicadas precisam analisar cada glosa, identificar o motivo, reunir a documentação necessária, elaborar justificativas e reenviar as contas. Esse trabalho adicional consome horas de profissionais qualificados que poderiam estar focados em outras atividades estratégicas, elevando os custos administrativos da instituição.

Impacto na Qualidade do Atendimento

Embora indireto, o impacto das glosas na qualidade do atendimento é uma preocupação séria. A redução da receita, causada pelas glosas, limita a capacidade da instituição de investir em áreas cruciais, como a aquisição de novas tecnologias, a modernização de equipamentos, a melhoria da infraestrutura e a capacitação contínua dos profissionais de saúde. A estagnação nesses investimentos pode, a longo prazo, comprometer a qualidade e a segurança dos serviços prestados aos pacientes, afetando a reputação e a competitividade da instituição.

Desgaste no Relacionamento com Operadoras

A alta incidência de glosas pode gerar um desgaste significativo no relacionamento entre as instituições de saúde e as operadoras de planos de saúde. A constante necessidade de contestar glosas e a percepção de que há falhas recorrentes no processo de faturamento podem levar a atritos e desconfiança mútua. Esse cenário dificulta futuras negociações de contratos, reajustes de tabelas e o estabelecimento de parcerias estratégicas, prejudicando a colaboração necessária para um sistema de saúde eficiente.

Desmotivação da Equipe

Profissionais que lidam diretamente com o faturamento e a auditoria de contas podem experimentar desmotivação e frustração diante de um alto volume de glosas. A sensação de que o trabalho de faturamento é constantemente questionado e a dificuldade em reverter as glosas podem impactar negativamente a produtividade, o engajamento e o clima organizacional. A equipe pode se sentir sobrecarregada e desvalorizada, o que pode levar a erros adicionais e à rotatividade de pessoal.

Dificuldade no Planejamento Estratégico

A imprevisibilidade da receita, decorrente das glosas, cria um ambiente de incerteza que dificulta o planejamento financeiro de longo prazo e a tomada de decisões estratégicas. Sem uma projeção de receita confiável, torna-se desafiador definir orçamentos, planejar investimentos em expansão, novos serviços ou programas de melhoria. A gestão fica refém de um cenário de instabilidade, o que pode frear o crescimento e a inovação da instituição.

Estatísticas e Dados Relevantes

O impacto das glosas é quantificável e alarmante. Estudos e dados de mercado revelam a magnitude desse problema no setor de saúde suplementar:

• Perdas Significativas: Estima-se que as glosas possam representar uma perda de 2% a 5% do faturamento bruto das instituições de saúde. Em alguns casos, esse percentual pode ser ainda maior, dependendo da eficiência dos processos internos e do perfil das operadoras.

• Bilhões em Jogo: No Brasil, o volume financeiro das glosas médicas pode atingir bilhões de reais anualmente. Levantamento da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) apontou que as glosas médicas atingiram R$ 5,8 bilhões no Brasil, evidenciando o gigantesco montante de recursos que deixam de circular no sistema de saúde devido a essas recusas.

• Prevalência Generalizada: A grande maioria dos serviços de saúde no Brasil é afetada por glosas. Dados indicam que cerca de 97% das instituições de saúde sofrem algum tipo de glosa por parte dos planos de saúde, o que demonstra que o problema está em toda parte e aponta para a necessidade de atenção constante.

Esses números reforçam a urgência de uma gestão proativa e estratégica das glosas. O reconhecimento do seu impacto abrangente é o primeiro passo para implementar soluções que não apenas minimizem as perdas financeiras, mas também fortaleçam a sustentabilidade e a qualidade dos serviços de saúde.

Como evitar glosas?

Diante do cenário desafiador imposto pelas glosas, a boa notícia é que existem estratégias e melhores práticas comprovadas que as instituições de saúde podem adotar para minimizar sua ocorrência e otimizar o faturamento. A prevenção é sempre o melhor caminho, e ela passa por uma abordagem multifacetada que envolve pessoas, processos e tecnologia.

Padronização e Otimização de Processos

A base para evitar glosas reside na clareza e na eficiência dos processos internos. A padronização é fundamental para garantir que todas as etapas do atendimento e do faturamento sejam executadas de forma consistente e correta. Isso inclui:

• Protocolos Claros: Desenvolver e implementar protocolos detalhados para cada etapa do atendimento ao paciente, desde a admissão até a alta, incluindo o registro de informações clínicas, a solicitação de exames e procedimentos, e o uso de materiais e medicamentos. Esses protocolos devem ser de fácil acesso e compreensão para toda a equipe].

• Fluxo de Trabalho Definido: Estabelecer um fluxo de trabalho bem definido e integrado entre os diferentes setores da instituição (recepção, enfermagem, corpo clínico, farmácia, faturamento, auditoria). A comunicação eficaz entre esses departamentos é crucial para evitar lacunas e inconsistências que podem gerar glosas.

• Auditoria Interna Preventiva: Implementar um processo de auditoria interna robusto, que revise as contas médicas antes do envio às operadoras. Essa auditoria prévia permite identificar e corrigir erros, inconsistências ou falta de documentação, prevenindo a glosa antes que ela ocorra. É uma etapa proativa que economiza tempo e recursos no futuro.

Treinamento e Capacitação da Equipe

O fator humano é determinante na prevenção de glosas. Equipes bem treinadas e capacitadas são menos propensas a cometer erros e mais aptas a seguir os protocolos estabelecidos. As ações incluem:

• Educação Continuada: Promova programas de educação continuada e treinamentos periódicos para todos os profissionais envolvidos no ciclo de receita, incluindo médicos, enfermeiros, recepcionistas, faturistas e auditores. Os treinamentos devem abordar as regras das operadoras, as causas mais comuns de glosas e as melhores práticas de documentação e faturamento.

• Conhecimento Contratual: É essencial que a equipe de faturamento e auditoria tenha um profundo conhecimento dos contratos e tabelas de cada operadora de plano de saúde. Isso inclui entender as coberturas, os limites de valores, as exigências de autorização e as particularidades de cada convênio, evitando cobranças indevidas ou fora das regras.

Tecnologia e Sistemas de Gestão

A tecnologia desempenha um papel cada vez mais vital na prevenção e gestão de glosas, automatizando processos, minimizando erros e fornecendo dados para tomadas de decisão. As ferramentas tecnológicas essenciais são:

• Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP): A implementação de um PEP completo e integrado é fundamental. Ele permite o registro detalhado, padronizado e em tempo real das informações clínicas, procedimentos realizados, materiais e medicamentos utilizados. Um PEP bem utilizado reduz a ilegibilidade, a omissão de dados e as inconsistências, que são grandes geradoras de glosas técnicas.

• Sistema de Gestão Hospitalar (HIS/ERP): Um sistema de gestão hospitalar robusto, que integre todos os processos (agendamento, atendimento, faturamento, estoque, financeiro), é crucial. Essa integração garante que as informações fluam de forma consistente entre os departamentos, evitando a duplicação de dados e erros de transcrição. Sistemas modernos podem, inclusive, alertar sobre possíveis glosas antes do envio da conta..

• Ferramentas de Auditoria e Validação: Utilizar softwares específicos que realizem a auditoria e validação automática das contas médicas antes do envio. Essas ferramentas podem cruzar informações, verificar a conformidade com as regras das operadoras e identificar potenciais glosas, permitindo a correção proativa dos erros.

Comunicação Eficaz

A comunicação clara e transparente, tanto interna quanto externa, é um pilar na prevenção de glosas:

• Alinhamento com Operadoras: Manter um canal de comunicação aberto e proativo com as operadoras de saúde. Isso inclui reuniões periódicas para esclarecer dúvidas sobre regras, negociar termos contratuais e buscar alinhamento sobre as expectativas de faturamento e auditoria. Um bom relacionamento pode facilitar a resolução de divergências e a reversão de glosas.

• Documentação Completa e Clara: Assegurar que toda a documentação que acompanha a conta médica seja completa, legível e contenha todas as informações necessárias para justificar os procedimentos realizados. Isso inclui laudos, relatórios, justificativas clínicas e qualquer outro documento que possa dar suporte à cobrança. A clareza e a objetividade na documentação são essenciais para a auditoria da operadora.

Gestão Eficiente do Recurso de Glosa

Mesmo com todas as medidas preventivas, algumas glosas podem ocorrer. Nesses casos, ter um processo bem estruturado para o recurso de glosa é vital para recuperar a receita. As etapas incluem:

• Análise Detalhada: Cada glosa recebida deve ser analisada individualmente e em profundidade para identificar o motivo exato da recusa. Essa análise permite entender a causa-raiz e direcionar a estratégia de recurso.

• Respeito a Prazos e Evidências: É fundamental respeitar os prazos estabelecidos pelas operadoras para a apresentação do recurso de glosa. Além disso, a instituição deve reunir todas as evidências e justificativas necessárias para contestar a glosa, apresentando-as de forma clara e organizada. Isso pode incluir cópias de prontuários, laudos, relatórios médicos, notas fiscais e qualquer outro documento que comprove a pertinência e a realização do serviço.

Ao integrar essas estratégias em sua gestão, as instituições de saúde podem não apenas reduzir significativamente a incidência de glosas, mas também fortalecer sua saúde financeira, otimizar seus processos e garantir a sustentabilidade de suas operações. A prevenção e a gestão proativa das glosas são investimentos que se traduzem em maior eficiência, rentabilidade e, em última instância, em uma melhor prestação de serviços de saúde.

Conclusão

As glosas representam um dos maiores desafios financeiros e operacionais para as instituições de saúde na atualidade. Longe de serem meros contratempos burocráticos, elas são um indicador crítico da eficiência dos processos internos e da qualidade da comunicação entre prestadores e operadoras. Como vimos, o impacto das glosas vai muito além da perda de receita imediata, afetando a liquidez, a capacidade de investimento, a qualidade do atendimento e até mesmo o moral da equipe.

No entanto, a boa notícia é que a gestão de glosas não precisa ser um fardo insuperável. Com uma abordagem estratégica e proativa, é possível transformar esse desafio em uma oportunidade de aprimoramento contínuo. A chave reside na combinação de processos bem definidos e padronizados, equipes constantemente treinadas e capacitadas e a adoção inteligente de tecnologias que automatizem e otimizem o fluxo de informações.

Investir em um prontuário eletrônico robusto, sistemas de gestão integrados e ferramentas de auditoria preventiva não é um gasto, mas um investimento essencial que se traduz em maior segurança no faturamento, redução de perdas e, consequentemente, em maior sustentabilidade financeira. Além disso, manter um canal de comunicação transparente com as operadoras e ter um processo eficiente para o recurso de glosa são medidas que complementam a estratégia preventiva.

Ao dominar a técnica de evitar e gerenciar glosas, sua instituição de saúde não apenas protegerá seu faturamento, mas também fortalecerá sua posição no mercado, garantindo a continuidade dos investimentos em qualidade e inovação, podendo focar no que realmente importa: oferecer o melhor cuidado aos pacientes. Quer saber como a RIVIO pode ajudar seu hospital a otimizar a gestão de glosas e garantir a saúde financeira da sua instituição? Entre em contato conosco e descubra nossas soluções personalizadas.

FAQ – Perguntas Frequentes

1. O que é glosa na saúde? Glosa é a recusa total ou parcial de pagamento por parte das operadoras de planos de saúde a hospitais, clínicas e laboratórios por serviços prestados, devido a inconsistências, erros ou falta de conformidade na documentação ou no procedimento.

2. Quais são os principais tipos de glosa? Os principais tipos de glosa são: glosas administrativas (falhas documentais), glosas técnicas (questões assistenciais e clínicas) e glosas lineares/clínicas (recusas automáticas por regras pré-estabelecidas).

3. Por que as glosas ocorrem? As glosas ocorrem por diversas razões, incluindo falhas na documentação, desconhecimento das regras contratuais, processos internos ineficientes, problemas de codificação (TUSS/CID) e falta de justificativa clínica para os procedimentos.

4. Qual o impacto da glosa na gestão hospitalar? O impacto da glosa é financeiro (perda de receita, aumento de custos), operacional (desgaste da equipe), e pode afetar a qualidade do atendimento e o relacionamento com as operadoras, dificultando o planejamento estratégico.

5. Como posso evitar glosas no meu hospital? Para evitar glosas, é fundamental padronizar processos, treinar e capacitar a equipe, investir em tecnologia (PEP, HIS/ERP), manter uma comunicação eficaz com as operadoras e gerenciar proativamente o recurso de glosa.

6. O que é um recurso de glosa? Recurso de glosa é o processo pelo qual a instituição de saúde contesta a recusa de pagamento da operadora, apresentando justificativas e evidências para reverter a glosa e receber o valor devido.

7. A ANS regula as glosas? Sim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) monitora o setor e disponibiliza o Painel de Indicadores de Glosa, que oferece transparência sobre o comportamento das operadoras em relação às glosas.

8. Qual a importância do prontuário eletrônico na prevenção de glosas? O prontuário eletrônico (PEP) é crucial, pois permite o registro detalhado, padronizado e legível das informações clínicas, reduzindo erros de documentação e fornecendo a justificativa necessária para os procedimentos, o que ajuda a evitar glosas técnicas.

9. Glosas afetam apenas o faturamento? Não, as glosas afetam também o fluxo de caixa, a liquidez, a capacidade de investimento em melhorias, a motivação da equipe e o relacionamento com as operadoras de saúde.

10. É possível eliminar 100% das glosas? Embora seja desafiador eliminar 100% das glosas, é possível reduzir significativamente sua incidência e impacto com a implementação de processos eficientes, tecnologia adequada e uma equipe bem treinada e engajada na prevenção.