Gestão de exames: como evitar desperdício de recursos

Esta cena é comum em hospitais: às 7h da manhã, o pronto-atendimento já está lotado. Um paciente com dor torácica entra no protocolo, e em menos de 15 minutos são solicitados exames laboratoriais, marcadores cardíacos e uma tomografia. Horas depois, parte desses exames se revela redundante. O desfecho clínico foi adequado, mas o custo não planejado permanece. E esse custo não aparece apenas na conta hospitalar, mas também indiretamente nas glosas e no tempo de equipe consumido.

A ausência de governança sobre indicação, protocolos e integração com o faturamento pode gerar desperdícios. É nesse ponto que a gestão de exames ocupa papel estratégico na instituição. Seu objetivo principal não é solicitar menos exames, mas garantir que cada um deles produza valor clínico e sustentabilidade financeira.

Como a gestão de exames impacta resultados clínicos e financeiros?

Uma gestão eficiente de exames laboratoriais e de imagem depende da capacidade da instituição de enxergar o fluxo diagnóstico de forma integrada, do pedido médico ao faturamento.

A medicina diagnóstica processa bilhões de exames por ano na saúde suplementar brasileira. Com esse volume, é fundamental controlar todo o percurso do exame: da indicação médica ao faturamento final. Quando cada etapa é acompanhada, a instituição reduz erros, repetições e perdas financeiras.

Esse acompanhamento ajuda a eliminar três erros frequentes:

• exames duplicados dentro de janelas clínicas inadequadas;

• variações injustificadas entre médicos ou especialidades;

• solicitações em desacordo com as diretrizes científicas e contratuais.

Como a interoperabilidade reduz a repetição de exames?

Interoperabilidade é a capacidade de diferentes sistemas “conversarem” entre si. Prontuário eletrônico, laboratório, imagem e faturamento precisam compartilhar dados de forma segura e padronizada.

Isso evita situações comuns: o paciente realiza um exame em um setor, mas a informação não aparece no sistema do médico solicitante. Resultado: repetição desnecessária.

Quando o histórico diagnóstico está disponível no momento da decisão clínica, o médico pode confirmar exames recentes, avaliar tendências laboratoriais e evitar repetições sem indicação.

Quanto menor o desperdício, menor será a exposição a glosas e mais rápidas serão as decisões clínicas.

Esse compartilhamento deve ocorrer em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

Por que protocolos baseados em evidência são essenciais?

Protocolos clínicos reduzem subjetividade. Eles definem quando um exame é indicado, em qual contexto e com quais critérios.

Iniciativas internacionais, como o Choosing Wisely, reforçam a importância de evitar exames de baixo valor clínico. No Brasil, esse alinhamento precisa considerar também as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

Quando a solicitação está fundamentada em protocolo, a auditoria se torna mais técnica e menos opinativa, o risco de glosa diminui e a defesa técnica em caso de questionamento fica mais sólida.

Quais estratégias práticas sustentam uma gestão de exames eficiente?

Uma gestão de exames de alta performance se consolida a partir de três pilares operacionais:

• Monitoramento em tempo real: acompanhar volume, perfil e variação das solicitações permite identificar rapidamente exames fora de protocolo, gargalos operacionais e consumo excessivo de insumos.

• Educação continuada do corpo clínico: a atualização constante sobre critérios de utilização, evidência científica e impacto econômico reduz solicitações de baixo valor e fortalece a cultura de responsabilidade assistencial.

• Auditoria concorrente: validar necessidade clínica, codificação e aderência às DUT enquanto o paciente ainda está em atendimento previne glosas, retrabalho e perdas financeiras posteriores.

Instituições maduras utilizam indicadores claros, como taxa de repetição de exames, percentual de aderência a protocolos e glosas evitadas antes da alta, para medir a efetividade dessas estratégias.

Como a inteligência artificial fortalece a governança clínica?

O alto volume de dados diagnósticos dificulta enormemente a análise manual. A inteligência artificial atua como camada de apoio à decisão e à auditoria.

Na prática, a IA pode:

• identificar exames duplicados dentro de períodos críticos;

• detectar desvios de protocolo por especialidade;

• cruzar solicitação com histórico clínico;

• sinalizar inconsistências antes do envio ao faturamento;

• priorizar laudos com achados críticos.

A visão Rivio

A medicina diagnóstica só gera valor quando existe governança sobre dados, protocolos e contratos. É nesse ponto que a inteligência artificial pode ser um divisor de águas para evitar desperdícios, integrando informações assistenciais, regulatórias e contratuais em tempo real.

Com a plataforma de IA da Rivio é possível automatizar etapas críticas do ciclo da receita hospitalar: desde o atendimento e auditoria médica até o envio do XML, passando pelos recursos de glosa após avaliação das operadoras. 

A plataforma foi desenvolvida para identificar divergências, evitar perdas invisíveis, reduzir glosas e garantir que o hospital receba todo o valor a que tem direito. Em contrato, a Rivio se compromete a ressarcir o hospital em 100% se a glosa não for revertida.