Contrato com operadora de saúde: o que deve ser revisado

O contrato com a operadora de saúde é o documento que define as condições financeiras de todo o relacionamento entre o hospital e o convênio. Tabelas de remuneração, prazos de pagamento, regras de glosa e critérios de reajuste estão nele. Quando essas cláusulas não são revisadas periodicamente, o hospital opera sob condições desfavoráveis durante anos sem perceber.

A maioria dos problemas financeiros recorrentes com operadoras tem origem no contrato: prazos de pagamento longos, glosas sem prazo de resposta, reajustes que nunca chegam. Revisar o que está escrito é o primeiro passo para corrigi-los.

O que a regulação exige

A Lei nº 13.003/2014 tornou obrigatória a existência de contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços de saúde. A Resolução Normativa nº 503/2022 da ANS, norma vigente que regula esses contratos, detalha o que precisa estar expresso em cada um deles.

Entre as cláusulas obrigatórias estão:

• descrição dos serviços contratados e do regime de atendimento;

• valores ou tabelas de referência com critérios de reajuste;

• prazos e procedimentos para faturamento e pagamento;

• rotina de auditoria com as hipóteses de glosa, os prazos de contestação pelo prestador e os prazos de resposta pela operadora.

Um ponto específico da RN nº 503/2022 merece atenção: o prazo para o hospital contestar uma glosa deve ser igual ao prazo da operadora para responder. Contratos com prazos assimétricos, mais curtos para o prestador que para a operadora, estão em desacordo com a norma e podem ser questionados junto à ANS.

Os pontos que mais afetam o faturamento

Tabelas e valores

As tabelas de remuneração definem quanto o hospital recebe por cada procedimento, diária, taxa e material. O contrato deve indicar a tabela, a versão utilizada e o fator de conversão aplicado. Contratos que referenciam tabelas sem especificar a versão geram disputas frequentes sobre qual valor se aplica quando a tabela é atualizada.

Prazos de pagamento

O prazo entre o envio da conta e o pagamento pela operadora é um dos determinantes diretos do prazo médio de recebimento do hospital. Contratos com prazos longos impõem custo financeiro permanente: o hospital financia sua operação enquanto aguarda. Negociar prazos menores ou incluir cláusula de correção para pagamentos fora do prazo são dois caminhos para reduzir esse impacto.

Prazos de contestação de glosa

O prazo para contestar uma glosa começa a contar a partir do recebimento do demonstrativo de pagamento. Prazos muito curtos não deixam tempo hábil para reunir documentação e preparar o recurso. Além da exigência de paridade já prevista na RN nº 503/2022, o contrato deve especificar o prazo de pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa após o recurso de glosa, ponto que costuma ficar vago em muitos contratos.

Reajuste

Contratos sem cláusula de reajuste ou com critérios vagos deixam o hospital sem parâmetro para sustentar seu pedido na renovação. A RN nº 503/2022 determina que o reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato. Quando as partes optam pela livre negociação como forma de reajuste, o período de negociação é de 90 dias corridos a partir de 1º de janeiro. Se não houver acordo ao final desse período, aplica-se o índice definido pela ANS. A norma veda ainda critérios de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

O que revisar antes de assinar ou renovar

Especificação das tabelas

Verificar se o contrato indica a tabela, a versão e o fator de conversão aplicado, e se há cláusula que define o procedimento para atualização quando a tabela for revisada. Contratos que referenciam tabelas sem especificar a versão geram disputas frequentes sobre qual valor se aplica.

Prazo de pagamento e consequências pelo descumprimento

Conferir o prazo entre o envio da conta e o pagamento pela operadora, e o que o contrato prevê quando esse prazo é descumprido. Contratos que não estabelecem consequências para atrasos deixam o hospital sem instrumento de cobrança quando a operadora paga fora do prazo.

Paridade dos prazos de glosa

Verificar se o prazo de contestação do hospital e o prazo de resposta da operadora são iguais, conforme exige a RN nº 503/2022, e se há prazo definido para o pagamento após a revogação da glosa em recurso. Esse ponto é um dos mais frequentemente omitidos ou mal definidos nos contratos.

Cláusula de reajuste

Verificar se há índice ou critério expresso, se a periodicidade está definida e se o contrato veda reajustes que reduzam o valor nominal dos serviços. Contrato sem cláusula de reajuste deixa o hospital sem parâmetro para negociar na renovação.

Prazo de rescisão

A RN nº 503/2022 exige que o contrato preveja prazo para notificação de rescisão ou não renovação. Contratos sem esse prazo podem ser encerrados de forma abrupta, sem tempo hábil para o hospital reorganizar sua carteira de convênios.

A Rivio automatiza o processo de auditoria e faturamento que depende das condições contratuais definidas com cada operadora, verificando prazos, tabelas e conformidade com as regras de cada convênio antes do envio de cada conta.

Perguntas frequentes sobre contrato com operadora de saúde

O hospital é obrigado a ter contrato escrito com a operadora?

Sim. A Lei nº 13.003/2014 tornou obrigatória a existência de contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços de saúde. A RN nº 503/2022 da ANS regulamenta as cláusulas mínimas que devem constar nesses contratos. Operadoras que mantêm relação de prestação de serviços sem contrato escrito estão em situação de irregularidade e sujeitas às penalidades previstas pela ANS.

O prazo de contestação de glosa pode ser menor que o prazo de resposta da operadora?

Não. A RN nº 503/2022 determina que o prazo para contestação da glosa pelo prestador deve ser igual ao prazo definido para resposta pela operadora. Contratos com prazos assimétricos estão em desacordo com a norma e podem ser questionados junto à ANS.

O que fazer quando o contrato não tem cláusula de reajuste?

A RN nº 503/2022 prevê a aplicação do índice definido pela ANS quando o contrato prevê livre negociação como forma de reajuste e as partes não chegam a acordo ao final do período de 90 dias. Contratos que não têm nenhuma cláusula de reajuste expressa não se qualificam para esse mecanismo. O caminho mais seguro é exigir a inclusão de cláusula de reajuste expressa na próxima renovação, com índice, periodicidade e critérios claros.