Gestão do faturamento hospitalar: desafios e boas práticas

O setor de faturamento é o coração financeiro de qualquer instituição de saúde. Sua missão é vital: converter cada atendimento, material e medicamento utilizado em receita. No entanto, o que deveria ser um fluxo linear de produção muitas vezes se transforma em gargalo operacional. Prazos apertados, burocracia e enorme quantidade de dados são obstáculos para um processo bem desenhado.

Este artigo explica as dificuldades mais comuns dos faturistas, os diferentes tipos de glosas e estratégias para transformar o faturamento em uma unidade de alta performance.

O que é e como se estrutura o setor de faturamento hospitalar?

A gestão do faturamento hospitalar é o conjunto de processos que assegura que todo o cuidado prestado ao paciente seja documentado, precificado e cobrado de forma correta. Diferentemente do senso comum, o trabalho vai muito além de emitir notas fiscais. Trata-se de uma operação logística de dados que envolve desde a recepção do hospital até o departamento financeiro.

Para que essa estrutura funcione bem, ela geralmente é composta por:

• Faturistas: os profissionais na linha de frente, responsáveis por organizar as guias, conferir itens e gerar os arquivos no padrão TISS (como XML), para envio às operadoras.

• Auditores internos (médicos e enfermeiros): atuam na análise técnica, garantindo que o que foi cobrado possui sustentação clínica no prontuário.

• Setor de autorizações: responsável por garantir, junto aos convênios, que os procedimentos e materiais de alto custo (OPME) tenham o "de acordo" antes da execução.

• Equipe de recursos de glosa: o braço especializado em contestar as negativas de pagamento, analisando as justificativas das operadoras e reapresentando as contas.

A jornada da conta: do atendimento ao recebimento

Para entender onde os gargalos acontecem, é preciso visualizar o fluxo da conta hospitalar. Esse caminho tem sido cada vez mais digital, mas ainda sujeito a falhas humanas em cada etapa:

1. Admissão e elegibilidade: o processo começa na recepção, em que a conferência do convênio e a autorização de procedimentos básicos evitam glosas administrativas precoces.

2. Registro assistencial: médicos e enfermeiros registram o consumo de materiais e medicamentos. Falhas aqui geram as "perdas invisíveis", em que o hospital gasta o insumo, mas se esquece de cobrá-lo.

3. Auditoria concorrente: enquanto o paciente ainda está internado, auditores revisam o prontuário para garantir que a codificação TUSS esteja correta e que haja justificativa clínica para tudo que foi solicitado.

4. Fechamento e envio (XML): o faturamento consolida os dados e gera o arquivo XML. Qualquer erro de digitação ou divergência de contrato nessa fase pode resultar em rejeição imediata pelos sistemas das operadoras.

O impacto das glosas

O maior desafio da gestão de faturamento continua sendo o combate às glosas. Segundo dados da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), o volume de glosas médicas no Brasil atinge cifras bilionárias anualmente, drenando a liquidez das instituições.

Quando uma conta é glosada, inicia-se um ciclo de retrabalho: a equipe de recursos de glosa precisa investigar o motivo da negativa, buscar evidências no prontuário e reapresentar a cobrança. Esse processo pode levar meses, criando uma "bola de neve" em que o hospital gasta mais recursos administrativos para tentar reaver um dinheiro que já deveria estar no caixa.

As glosas administrativas (erros de preenchimento) e técnicas (questionamentos sobre a conduta clínica) são as principais vilãs, mas a falta de integração tecnológica é o que realmente impede a solução definitiva do problema.

O papel estratégico do faturista

As atribuições do faturista hospitalar evoluíram. Hoje, esse profissional atua como um analista de receita. Ele precisa entender de regras da ANS, contratos específicos de cada plano e, cada vez mais, interagir com sistemas de inteligência de dados para identificar gargalos antes que o faturamento do mês seja encerrado.

Boas práticas para organizar o setor

Para romper o ciclo de ineficiência e proteger o fluxo de caixa, a gestão hospitalar deve implementar pilares de controle:

• Padronização de processos: criar protocolos claros de registro desde a admissão até a alta do paciente.

• Auditoria interna preventiva: revisar as contas médicas antes do envio às operadoras. Identificar erros de codificação (TUSS) na origem é muito mais barato do que recursar uma glosa depois.

• Cultura de cooperação: integrar os setores de enfermagem, corpo clínico e faturamento para que a informação flua sem ruídos.

A visão Rivio

A tecnologia é capaz de aumentar a eficiência do faturamento hospitalar sem sobrecarregar a equipe. A Rivio entende que o talento dos faturistas e auditores deve ser direcionado para a estratégia e análise crítica, e não para tarefas mecânicas.

Com a plataforma de IA da Rivio é possível automatizar etapas críticas do ciclo da receita hospitalar: desde o atendimento e auditoria médica até o envio do XML, passando pelos recursos de glosa após avaliação das operadoras. 

A plataforma foi desenvolvida para identificar divergências, evitar perdas invisíveis, reduzir glosas e garantir que o hospital receba todo o valor a que tem direito. Em contrato, a Rivio se compromete a ressarcir o hospital em 100% se a glosa não for revertida.