O sistema de saúde no país é uma imensa e complexa rede formada por hospitais, clínicas, laboratórios, operadoras, serviços ambulatoriais, unidades do SUS e inúmeros fornecedores e terceirizados. Cada ponto dessa rede toma decisões diariamente: autoriza procedimentos, registra atendimentos, define condutas clínicas, utiliza recursos, gera contas e produz dados que precisam refletir a realidade do cuidado.

Nesse contexto, a auditoria em saúde é um instrumento estratégico de governança. Ela analisa a pertinência das condutas, a qualidade dos registros, o uso adequado de materiais e medicamentos, a conformidade com normas e protocolos, além da consistência financeira e regulatória dos serviços.

Entenda neste artigo a importância da auditoria em saúde, sua abrangência e diferentes tipos e funções dessa ferramenta primordial.

Auditoria em saúde: abrangência e importância

O papel principal da auditoria em saúde é avaliar práticas assistenciais, administrativas e financeiras para checar conformidade, qualidade e economia, sempre com base em normas, protocolos, legislações, contratos e evidências clínicas.

Para garantir a confiabilidade, o Brasil segue as diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as regras contratuais de cada serviço.

Existem três dimensões complementares de auditoria em saúde:

• Assistencial: avalia a qualidade do cuidado, adesão a protocolos, registros clínicos e segurança do paciente.

• Administrativa: observa autorizações, fluxos operacionais, comunicação entre setores e documentação obrigatória.

• Financeira e de custos: verifica consumo de materiais, cobranças, contas médicas e regras contratuais.

A auditoria também reforça a governança institucional ao aumentar a rastreabilidade das ações e expor riscos antes que eles escalem para eventos adversos ou glosas.

Principais tipos de auditoria em saúde

A auditoria em saúde assume diversos formatos conforme o objetivo institucional, o foco da análise e o momento de execução.

Auditoria médica (ou assistencial)

Avalia a qualidade do cuidado prestado. O auditor verifica se o tratamento respeita diretrizes clínicas, metas de segurança, condutas baseadas em evidências e protocolos internos. Registros incompletos, prescrições sem justificativa, divergências entre evolução e conduta ou ausência de parâmetros clínicos são pontos comumente identificados.

A auditoria assistencial é realizada, primariamente, por profissionais de saúde (médicos e enfermeiros auditores).

Auditoria administrativa

Revisa processos, documentos, autorizações, comunicação entre setores e fluxos internos. As análises incluem:

• vínculos e cadastros;

• prazos contratuais;

• solicitações de materiais;

• consistência das informações nos sistemas.

Auditoria financeira e de custos

Verifica a correção de cobranças, materiais utilizados, taxas aplicadas, codificação e compatibilidade entre prontuário e itens faturados. Identifica desperdícios, consumos não registrados, uso inadequado de materiais e desvios que impactam diretamente a sustentabilidade do hospital.

Auditoria em planos de saúde

Operadoras realizam auditorias para avaliar solicitações, autorizar procedimentos, revisar contas e acompanhar a aderência aos padrões de Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS).

Essas auditorias analisam indicadores assistenciais, utilização de serviços, variações de custos e padrões de prescrição. O objetivo final envolve garantir sustentabilidade do contrato e qualidade para beneficiários.

As operadoras de saúde lidam com três modelos operacionais de auditoria: prospectiva, concorrente e retrospectiva.

Auditoria prospectiva (pré-autorização)

A pré-autorização (termo mais usual para a auditoria prospectiva) avalia solicitações antes da realização do procedimento ou da internação. Verifica indicação clínica, pertinência, risco, custo e aderência a protocolos. Atua como ferramenta preventiva, reduz desperdícios e evita autorizações inadequadas

Auditoria concorrente

Ocorre durante a internação, diretamente na unidade assistencial. O auditor revisa prescrições, evoluções, consumo de materiais, compatibilidade entre conduta e autorização e aderência aos protocolos.

Como ocorre em tempo real, ela corrige falhas antes do fechamento da conta, reduz riscos, melhora comunicação entre equipes e diminui glosas futuras.

Auditoria retrospectiva

Analisa contas e prontuários após a alta: identifica registros incompletos, divergências entre materiais consumidos e faturados, erros de codificação, ausência de justificativas clínicas e falhas documentais.

Esse modelo é amplamente utilizado para controle financeiro, análise de glosas e avaliação da qualidade do prontuário.

Etapas da auditoria em saúde

O funcionamento da auditoria em serviços de saúde segue etapas ordenadas para assegurar a rastreabilidade e a consistência de todo o processo.

Planejamento

O auditor define critérios, escopo, períodos, unidades analisadas e documentos essenciais. Essa etapa também estabelece os objetivos, como reduzir glosas, verificar protocolos ou avaliar contas específicas.

Coleta e conferência das informações

O auditor reúne prontuários, prescrições, autorizações, evoluções, exames, notas fiscais, consumos e dados administrativos. A checagem garante que as informações estejam completas, coerentes e devidamente registradas.

Confronto entre registro clínico e cobrança

A auditoria compara o que foi executado com o que foi faturado. Divergências, omissões, lacunas ou itens sem justificativa são sinalizados.

Verificação das evidências

Os achados precisam de evidências documentais. O auditor marca inconsistências, solicita esclarecimentos e confirma se existem justificativas clínicas ou administrativas.

Relatórios e recomendações

Ao final, o auditor apresenta relatórios com riscos, inconsistências, oportunidades de melhoria e impactos financeiros ou assistenciais.

Auditoria digital e analítica em saúde

Com a digitalização dos prontuários e o avanço da interoperabilidade, surgiram formatos de auditoria que se alimentam de uma larga quantidade de dados com mais rapidez e acurácia.

A auditoria digital utiliza sistemas, dashboards, IA e automação para analisar grandes volumes de informação, cruzar regras e identificar padrões de risco.

A auditoria analítica examina indicadores, performances, previsões de permanência, inconsistências de registro e tendências de desperdício ou glosa.

Ambas têm o potencial de aumentar a precisão das métricas, acelerar ciclos e reduzir falhas humanas.

Quais indicadores e resultados a auditoria gera?

O trabalho da auditoria tem impacto direto em toda a área da saúde, tanto em qualidade quanto em economia e reputação institucional.

Principais resultados esperados:

• Redução de glosas.

• Aumento da acurácia dos registros.

• Melhora do fluxo de autorizações.

• Redução de permanências indevidas.

• Maior aderência a protocolos.

• Menor desperdício de materiais.

• Maior previsibilidade financeira.

• Melhora dos desfechos assistenciais.

• Aperfeiçoamento dos processos internos.

• Fortalecimento da governança. 

A visão Rivio

A auditoria deixou de ser apenas um processo manual e se transformou em uma ferramenta estratégica baseada em dados e tecnologia. Soluções de IA aplicadas à saúde permitem ir além da conferência manual, acompanhando permanências, verificando divergências em tempo real, antecipando riscos e elevando a precisão das contas médicas.

Com a Rivio é possível automatizar todo o ciclo da receita hospitalar: desde o atendimento e auditoria médica até o envio do XML, passando pelos recursos de glosa após avaliação das operadoras. 

A plataforma Rivio foi desenvolvida para identificar divergências, evitar perdas invisíveis, reduzir glosas e garantir que o hospital receba todo o valor a que tem direito. Em contrato, a Rivio se compromete a ressarcir o hospital em 100% se a glosa não for revertida.