O que caracteriza evento adverso na saúde?

No cotidiano, um evento adverso pode ser algo banal, como um pneu furado ou um copo quebrado. No ambiente hospitalar, porém, o termo assume uma dimensão crítica: refere-se a um incidente que resulta em dano não intencional ao paciente, associado ao cuidado prestado, e não à evolução natural da doença.

Trata-se de um conceito técnico rigoroso, central nas políticas de segurança do paciente e em normativas regulatórias. Compreender suas causas é essencial para proteger o indivíduo, mitigar riscos jurídicos, reduzir perdas financeiras e fortalecer a governança clínica.

O que significa evento adverso formalmente?

No âmbito da segurança assistencial, o incidente é qualquer evento relacionado ao cuidado que represente risco ou cause dano. Se não houver prejuízo clínico, é classificado como "incidente sem dano" (ou near miss, quando a falha é detectada antes de atingir o paciente). Havendo dano, a ocorrência é formalmente classificada como evento adverso.

No Brasil, esse conceito é regido pela RDC nº 36/2013 da Anvisa, que instituiu as ações obrigatórias para a segurança do paciente, incluindo a criação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) e a notificação constante via Notivisa. O registro sistemático não tem apenas finalidade estatística, mas sustenta políticas públicas e orienta intervenções institucionais para elevar a qualidade do cuidado.

Qual é o panorama dos eventos adversos no Brasil?

Segundo dados do Notivisa (Anvisa), em 2023 foram notificados 368.895 incidentes relacionados à assistência à saúde no país. A distribuição regional revela uma concentração no Sudeste (39,9%), seguido pelo Nordeste (24,6%), Sul (18,7%), Centro-Oeste (12,6%) e Norte (4,3%).

A notificação recorrente indica maturidade regulatória e uma cultura de transparência em crescimento, mas reforça a necessidade de respostas institucionais a esses dados adversos.

Quais são os tipos de eventos adversos mais frequentes?

Os dados de 2023 apontam que a maioria dos registros ocorre em hospitais, seguidos por serviços de diálise e ambulatórios. O perfil dos incidentes revela dois eixos críticos de atenção:

• Falhas assistenciais diretas: eventos intraoperatórios, intercorrências clínicas e quedas.

• Falhas processuais e operacionais: erros laboratoriais, falhas na administração de dietas e problemas na organização do cuidado.

A segurança do paciente depende da rigidez dos fluxos e protocolos. Falhas nesses sistemas são muitas vezes mais determinantes para o erro do que a erros técnicos individuais da equipe médica e de enfermagem.

O que o grau de dano revela sobre a assistência?

A classificação dos incidentes em 2023 indica predominância de eventos leves e moderados, além de um volume significativo de ocorrências sem dano. Isso evidencia uma cultura de notificação saudável, onde se aprende com o erro antes que ele escale.

Entretanto, casos graves e óbitos ainda se concentram em momentos críticos, como procedimentos invasivos e suporte ventilatório (exemplos: extubação acidental e broncoaspiração).

Do ponto de vista gerencial, o grau de dano é um termômetro de maturidade institucional: uma alta proporção de eventos graves sugere falhas estruturais em protocolos ou na supervisão clínica.

O que são "never events" e por que exigem tolerância zero?

Os never events são eventos catastróficos e totalmente evitáveis que não deveriam ocorrer se protocolos básicos fossem seguidos. Em 2023, o Brasil notificou, entre outros:

• 176 casos de retenção não intencional de corpo estranho após cirurgia;

• 47 procedimentos cirúrgicos realizados no lado errado do corpo;

• 114 casos de suicídio ou tentativa com lesão séria sob custódia assistencial.

Esses episódios não são variações clínicas, mas quebras graves de barreiras de segurança. Além do dano humano irreparável, geram consequências financeiras e reputacionais drásticas, frequentemente resultando em judicialização e perda de acreditações.

A visão Rivio

Eventos adversos não afetam apenas a segurança; eles desestruturam o tempo médio de permanência, elevam custos assistenciais e comprometem a previsibilidade do ciclo da receita.

Na Rivio, aplicamos inteligência artificial para transformar notificações passivas em inteligência operacional. Ao analisar continuamente os fluxos assistenciais e cruzar dados regulatórios com registros clínicos, nossa tecnologia ajuda a identificar padrões de risco e antecipar desvios. Essa abordagem conecta a segurança do paciente à eficiência financeira e converte a gestão de risco em uma vantagem estratégica para o hospital.