Múltiplos procedimentos na mesma cirurgia: como calcular

Quando um paciente realiza dois ou mais procedimentos cirúrgicos no mesmo ato, a cobrança ao plano de saúde não é simplesmente a soma dos valores de cada procedimento.

A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) define regras específicas para esse tipo de situação, com percentuais de remuneração conforme a relação entre os procedimentos realizados.

Para equipes de faturamento e auditoria hospitalar, dominar essas regras é fundamental. Erros na aplicação dos percentuais resultam em cobranças incorretas, glosas e perda de receita.  

O que a CBHPM determina sobre múltiplos procedimentos

A CBHPM é a tabela de referência para honorários médicos no sistema de saúde suplementar brasileiro, adotada como padrão mínimo ético pela Resolução CFM nº 1.673/2003, que estabelece critérios obrigatórios de remuneração dos procedimentos médicos para operadoras de planos de saúde.

O Item 4 das Instruções Gerais da CBHPM trata especificamente da valoração de múltiplos procedimentos cirúrgicos realizados no mesmo ato. A regra central é: quando há mais de um procedimento, o de maior porte é pago integralmente, e os demais recebem percentuais reduzidos. Esses percentuais variam conforme a via de acesso utilizada, a natureza bilateral da cirurgia e a composição das equipes.

A lógica por trás dessa regra é técnica: procedimentos realizados pela mesma incisão compartilham parte do esforço cirúrgico, da exposição do campo e do risco anestésico. Por isso, a remuneração adicional é proporcional ao esforço incremental, e não ao valor integral de cada procedimento isolado. 

Mesma via de acesso: procedimento principal e secundários

Quando dois ou mais procedimentos são realizados pela mesma via de acesso, seja a mesma incisão, a mesma cavidade ou a mesma abordagem anatômica, aplica-se o seguinte escalonamento:

• Procedimento principal (maior porte): 100%.

• Procedimentos adicionais: 50% do porte de cada um. 

Essa regra vale tanto para procedimentos planejados previamente quanto para aqueles indicados durante o próprio ato cirúrgico, desde que sejam realizados pela mesma via.

Como calcular na prática

O procedimento de maior porte é identificado e cobrado integralmente. Os demais são ordenados do maior para o menor e remunerados a 50% cada. Quando há um código específico que já engloba o conjunto de procedimentos realizados, utiliza-se apenas esse código, sem somar os valores individuais.

Exemplos por especialidade

Ortopedia: artroscopia de joelho com meniscectomia e reconstrução do LCA pela mesma via. A artroscopia com meniscectomia é o procedimento principal, cobrado a 100%. A reconstrução do LCA, realizada pelo mesmo acesso, é cobrada a 50%.

Obstetrícia: cesariana com laqueadura. Ambos os procedimentos utilizam a abertura da cavidade abdominal como via de acesso. A cesariana é o procedimento principal (100%) e a laqueadura é cobrada a 50%.

Vascular: doppler colorido em membros inferiores realizado bilateralmente na mesma sessão, com acesso pelo mesmo segmento. O membro com maior complexidade é cobrado a 100%; o contralateral, a 50%. 

Vias de acesso diferentes: quando cobrar mais

Quando os procedimentos são realizados em regiões anatômicas distintas, exigindo acessos separados, o percentual aplicado aos procedimentos adicionais é maior. Nesse caso:

• Procedimento principal (maior porte): 100%.

• Procedimentos adicionais em via diferente: 70% do porte de cada um. 

A justificativa técnica é que cada via de acesso distinta representa um esforço cirúrgico independente. A abertura de um segundo campo cirúrgico exige preparo, instrumentação e exposição adicionais, o que justifica a remuneração superior em relação à mesma via.

Como calcular na prática

O procedimento de maior porte é cobrado a 100%. Os demais, realizados em vias diferentes, são cobrados a 70% cada. A distinção entre as vias deve estar clara na descrição cirúrgica para embasar a cobrança e evitar glosas.

Exemplos por especialidade

Dermatologia: remoção de lesão no rosto e outra no braço na mesma cirurgia. São vias distintas. A remoção de maior porte é cobrada a 100%; a segunda, a 70%.

Cirurgia plástica: abdominoplastia e mamoplastia realizadas no mesmo ato. As incisões são independentes. A abdominoplastia é cobrada a 100%; a mamoplastia, a 70%. 

Resumo: percentuais por tipo de via de acesso 

Cirurgias bilaterais: como a simetria muda o cálculo

Procedimentos bilaterais, realizados nos dois lados do corpo, seguem uma lógica própria dentro das Instruções Gerais da CBHPM:

• Bilaterais com incisões diferentes (dois acessos separados): acrescenta-se 70% ao porte da cirurgia principal.

• Bilaterais com a mesma incisão: acrescenta-se 50% ao porte da cirurgia principal. 

A documentação da via cirúrgica é, nesse caso, determinante para a correta valoração. Um laudo que descreve duas incisões distintas em membros contralaterais ampara a cobrança de 70%; a ausência dessa descrição pode levar a uma redução para 50% na auditoria da operadora. 

Equipes distintas: remuneração integral

Quando dois ou mais procedimentos são realizados simultaneamente por equipes médicas diferentes, cada equipe é remunerada integralmente pelo procedimento que executou. Nesse caso, não se aplicam os redutores de 50% ou 70%.

Para que essa regra seja válida no faturamento, é necessário que a conta hospitalar identifique claramente as equipes envolvidas e os procedimentos de cada uma. A ausência dessa distinção pode levar a operadora a aplicar os redutores como se fosse uma equipe única.  

Procedimentos integrados: cobrar apenas o ato principal

Quando um ato cirúrgico faz parte integrante de outro, a CBHPM determina que se valorize apenas o procedimento principal, sem somar o complementar.

Exemplo: uma hemostasia realizada como parte de um procedimento maior não é cobrada à parte. O porte do procedimento principal já incorpora essa etapa.

Faturar separadamente procedimentos integrados é uma das causas frequentes de glosa técnica nas auditorias de operadoras. A equipe de faturamento deve revisar a descrição cirúrgica e identificar se algum dos procedimentos listados é, na prática, uma etapa do principal. 

Doppler em membros inferiores: como calcular

Ao cobrar doppler em membros inferiores, os dois membros devem ser lançados na mesma guia ou em vias separadas?

A resposta depende de como o exame foi realizado. Se o doppler foi feito nos dois membros pela mesma abordagem e na mesma sessão, trata-se de cirurgia bilateral. Nesse caso, o membro de maior complexidade é cobrado a 100% e o contralateral a 50% (mesma incisão) ou 70% (acessos distintos), conforme a descrição do laudo.

Se os dois membros foram avaliados como procedimentos independentes, com laudos separados e indicações clínicas distintas, a operadora pode aceitar cobranças integrais para cada um. Mas essa situação exige documentação clínica robusta e, em muitos casos, autorização prévia específica.

A regra prática: consulte o contrato com a operadora e verifique se há disposição específica sobre exames bilaterais. Na ausência de contrato, a CBHPM é o parâmetro. 

Impacto no faturamento hospitalar e nas glosas

A aplicação incorreta dos percentuais para múltiplos procedimentos é uma fonte recorrente de glosa técnica nos hospitais. Dois erros são os mais comuns:

• Cobrar todos os procedimentos a 100%, ignorando os redutores da CBHPM. A operadora glosa os valores excedentes.

• Aplicar redutores incorretos por confundir via de acesso. Um procedimento em via diferente cobrado a 50% em vez de 70% representa perda de receita para o hospital. 

Em ambos os casos, o problema tem origem na documentação cirúrgica. A descrição da via de acesso, a identificação das equipes e a distinção entre procedimentos independentes e integrados são os elementos que sustentam ou invalidam a cobrança.

O setor de auditoria interna deve revisar as contas com múltiplos procedimentos antes do envio, verificando se os percentuais aplicados correspondem ao que está descrito no prontuário e no laudo cirúrgico. Essa revisão é mais eficiente quando feita sistematicamente, por tipo de procedimento e por especialidade, permitindo identificar padrões de erro e corrigi-los antes que se tornem glosas recorrentes. 

A tecnologia ajuda a evitar glosas

A cobrança de múltiplos procedimentos concentra uma parte significativa das glosas técnicas por faturamento incorreto nos hospitais brasileiros. A maioria dessas perdas tem origem na etapa de auditoria interna: a conta sai sem que alguém tenha cruzado a descrição cirúrgica com os percentuais aplicados.

A automação desse cruzamento, com leitura do prontuário e validação contra as regras da CBHPM e os contratos de cada operadora, é o que transforma a auditoria de um processo manual e sujeito a falhas em uma etapa sistêmica e confiável. O resultado é menos glosa, mais receita e menos retrabalho para as equipes de faturamento.

A Rivio nasceu com o propósito de transformar a gestão hospitalar por meio de inteligência artificial. Em um cenário cada vez mais pressionado por custos, complexidade regulatória e ineficiências operacionais, acreditamos que a tecnologia é o caminho para devolver previsibilidade financeira, escala e inteligência aos processos administrativos da saúde. 

Perguntas frequentes sobre múltiplos procedimentos na mesma cirurgia

Qual é o percentual aplicado ao segundo procedimento na mesma via de acesso?

50% do porte. O procedimento de maior porte é pago a 100%, e os demais realizados pela mesma via recebem 50% cada.

E se os procedimentos forem em vias de acesso diferentes?

O percentual sobe para 70% nos procedimentos adicionais. A via de acesso distinta representa esforço cirúrgico independente, o que justifica a remuneração maior.

Como cobrar doppler bilateral em membros inferiores?

Depende da descrição do laudo. Se os dois membros foram avaliados pela mesma abordagem na mesma sessão, aplica-se a regra bilateral: 100% para o principal e 50% ou 70% para o contralateral, conforme a via. Verifique também o contrato com a operadora.

Quando não se aplica redutor em múltiplos procedimentos?

Quando os procedimentos são realizados por equipes distintas. Nesse caso, cada equipe é remunerada integralmente pelo procedimento que executou, sem aplicação de percentuais redutores.

O que é um procedimento integrado?

É um procedimento que constitui etapa técnica de outro maior. A CBHPM determina que, nesse caso, se valorize apenas o ato principal. Faturar os dois separadamente é causa frequente de glosa técnica.