Coparticipação em planos de saúde: o que é e como funciona

O termo coparticipação é muito comum quando estamos pesquisando opções de plano de saúde. Embora muitas pessoas a associem a uma taxa extra, ela representa, na prática, um modelo de compartilhamento de custos, que pode reduzir significativamente o valor da mensalidade, desde que seja bem compreendido e adequado ao perfil do beneficiário.

Este artigo explica o que é coparticipação em planos de saúde, como funciona o seu cálculo e quais são as regras estabelecidas pela ANS e pela legislação vigente.

O que é coparticipação em planos de saúde?

Coparticipação é o valor pago pelo beneficiário após a utilização de determinados serviços de saúde, como consultas, exames ou terapias, conforme regras previamente definidas em contrato.

Diferentemente da mensalidade, que é fixa, a coparticipação é variável e depende do uso efetivo do plano. Ela não substitui o pagamento mensal, mas complementa o custeio dos serviços utilizados.

Na prática, existem dois modelos básicos de plano:

• Plano sem coparticipação: mensalidade mais elevada, sem cobrança adicional por procedimento.

• Plano com coparticipação: mensalidade reduzida, com cobrança de valores adicionais conforme a utilização dos serviços.

Esse modelo é amplamente utilizado tanto em planos individuais quanto em planos empresariais, como forma de equilibrar os custos assistenciais.

Como funciona o cálculo da coparticipação?

O cálculo da coparticipação varia de acordo com o contrato firmado com a operadora, mas geralmente segue dois formatos principais:

Percentual sobre o procedimento

O beneficiário paga uma porcentagem do valor do serviço.

Exemplo: se uma consulta custa R$ 100,00 para o plano e a coparticipação é de 20%, o valor pago será de R$ 20,00.

Valor fixo por evento

Há uma taxa previamente definida, independentemente do custo real do procedimento.

Exemplo: R$ 30,00 por consulta ou R$ 15,00 por exame laboratorial simples.

Em ambos os casos, as regras devem estar claramente descritas no contrato, incluindo quais procedimentos estão sujeitos à coparticipação e quais são isentos.

A coparticipação é prevista em lei?

Sim. A coparticipação é permitida pela regulação brasileira, desde que respeite princípios de transparência e proteção ao consumidor.

Entre os pontos mais relevantes estão:

• Informação clara e prévia: percentuais, valores fixos, limites e eventos cobrados devem constar expressamente no contrato. Caso contrário, nenhum valor de coparticipação pode ser cobrado.

• Internações: geralmente não há coparticipação percentual sobre o valor total da internação. Quando existe cobrança, costuma ser um valor fixo por evento ou diária, para evitar custos imprevisíveis ao paciente.

• Isenções: programas de prevenção, acompanhamento de doenças crônicas, pré-natal e outros serviços estratégicos podem ser isentos de coparticipação, conforme a política da operadora.

Essas regras buscam equilibrar o uso racional do plano sem comprometer o acesso à assistência.

Existe limite para a cobrança de coparticipação?

Sim. A Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que a coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor da consulta ou do procedimento.

Os princípios jurídicos e regulatórios que fundamentam esse limite pressupõem que a coparticipação:

• não pode inviabilizar o acesso do beneficiário ao tratamento;

• deve respeitar critérios de razoabilidade e proporcionalidade;

• precisa estar claramente informada antes da contratação.

Na prática, muitas operadoras adotam tetos mensais ou anuais de coparticipação, especialmente em planos empresariais, como mecanismo de proteção financeira ao beneficiário em períodos de maior utilização.

Coparticipação vale a pena?

A decisão entre um plano com ou sem coparticipação depende diretamente do perfil assistencial do beneficiário ou da população coberta.

Coparticipação e uso consciente do plano

Um dos principais objetivos da coparticipação é estimular o uso consciente dos recursos assistenciais. Quando há um custo associado à utilização, mesmo que pequeno, tende a ocorrer:

• redução de consultas desnecessárias;

• menor repetição de exames sem indicação clínica clara;

• diminuição de faltas a consultas agendadas.

Do ponto de vista sistêmico, esse comportamento contribui para a sustentabilidade da saúde suplementar, reduzindo pressões inflacionárias sobre os custos assistenciais e, consequentemente, sobre os reajustes anuais.

Conclusão

A coparticipação em planos de saúde não deve ser encarada nem como vilã nem como solução universal. Trata-se de um mecanismo de compartilhamento de custos que pode ser vantajoso em determinados perfis e desvantajoso em outros.

Para beneficiários com uso eventual do plano ou empresas que buscam maior controle de custos, a coparticipação pode ser uma alternativa eficiente. Já para pessoas com doenças crônicas ou necessidade frequente de atendimento, planos sem coparticipação tendem a oferecer maior previsibilidade financeira.

A análise cuidadosa do contrato, aliada à compreensão do perfil de uso, é essencial para evitar surpresas e tomar decisões mais informadas.

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Este artigo tem caráter informativo e não substitui a leitura atenta do contrato do plano de saúde nem das normas atualizadas da ANS.