Monitoramento ANS: o que o enfermeiro auditor precisa saber

Profissionais que atuam na auditoria de contas médicas devem estar atentos aos resultados mais recentes do Monitoramento da Garantia de Atendimento, divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O indicador impacta diretamente a relação das operadoras com beneficiários e prestadores e sinaliza riscos regulatórios relevantes.

No 4º trimestre de 2024, os resultados apontaram que 540 operadoras foram classificadas na Faixa 0, correspondente ao melhor desempenho, enquanto 120 operadoras ficaram na Faixa 3, a pior classificação, associada a maior risco de sanções regulatórias, como a suspensão da comercialização de planos.

O que é o Monitoramento da Garantia de Atendimento?

Trata-se de um mecanismo de fiscalização da ANS que avalia se as operadoras cumprem os prazos máximos para consultas, exames e procedimentos, conforme estabelecido na RN nº 259/2011. O monitoramento considera reclamações assistenciais dos beneficiários e pode resultar em medidas como aplicação de multas, exigência de correções operacionais e, em situações recorrentes, restrições comerciais.

Quando não há prestador disponível dentro do prazo regulamentar, a operadora é obrigada a oferecer alternativas, como atendimento fora da rede ou reembolso.

O que mudou a partir de julho de 2024?

A partir da 608ª Reunião da Diretoria Colegiada da ANS, em 01/07/2024, o modelo de monitoramento foi aprimorado. A principal mudança foi a adoção de uma nova base de dados, mais ampla e diretamente vinculada às reclamações efetivas dos beneficiários, substituindo o modelo anterior centrado em classificações internas da fiscalização.

O processo passou a ter maior foco em negativas de cobertura e descumprimento de prazos assistenciais, com substituição da análise manual por um modelo automatizado, baseado em demandas reais não resolvidas. Isso aumentou a precisão na identificação de gargalos assistenciais.

Como funciona a classificação das operadoras?

As operadoras são distribuídas em faixas conforme o desempenho assistencial. A Faixa 0 indica baixo volume de reclamações e melhor aderência regulatória. A Faixa 3 representa um nível crítico de alerta. A permanência nessa faixa por dois ciclos consecutivos pode resultar em penalidades, incluindo a suspensão da venda de determinados planos.

No ciclo atual, apesar do número expressivo de operadoras na Faixa 3, ainda não há suspensão imediata, pois o critério regulatório considera dois ciclos consecutivos.

Impactos diretos na auditoria de contas médicas

Operadoras classificadas em faixas de maior risco tendem a endurecer os processos de auditoria, intensificando glosas, exigências documentais e critérios de conferência. Nesse contexto, é essencial que os auditores, especialmente da enfermagem, garantam total aderência dos prontuários, contas médicas e registros assistenciais aos prazos, coberturas contratuais e protocolos clínicos.

O monitoramento também funciona como um indicador de risco operacional. Prestadores que atendem operadoras enquadradas na Faixa 3 devem reforçar controles internos para reduzir exposições financeiras e regulatórias.

Alerta aos auditores

O cenário atual exige foco em três pilares: qualidade do registro clínico, robustez documental e antecipação de inconsistências na conta médica. O Monitoramento da ANS não reflete apenas o desempenho das operadoras, mas também a maturidade dos processos assistenciais e de faturamento dos prestadores.

A atuação do auditor é determinante para a sustentabilidade financeira, a conformidade regulatória e a eficiência de toda a cadeia da saúde.

Tecnologia como suporte à conformidade

Diante de um ambiente regulatório mais rigoroso, o uso de tecnologia e inteligência artificial torna-se estratégico. Plataformas como a Rivio apoiam todas as etapas da auditoria de contas médicas, garantindo que os procedimentos realizados estejam devidamente registrados, documentados e cobrados.

Para as operadoras, a automação permite análise sistemática das contas, identificação de inconsistências, ausência de documentação e aplicação de glosas conforme regras contratuais e regulatórias. Para prestadores, a negociação eletrônica antecipada reduz retrabalho, conflitos e perdas financeiras, viabilizando a chamada “conta limpa”.