Ela não é obrigatória por lei, mas, tal e qual sua irmã gêmea, a auditoria retrospectiva, tem papel fundamental no processo de gestão de receitas - com a vantagem que detecta eventuais erros e imprecisões antes que eles cheguem às operadoras, reduzindo assim a probabilidade de glosa.

Ferramenta essencial para a boa administração hospitalar, a auditoria prospectiva aliada à Inteligência Artificial amplia os impactos positivos do trabalho realizado pelas instituições que atuam na área da saúde.

O que é auditoria prospectiva?

A auditoria prospectiva é um processo de análise das contas hospitalares antes do envio às operadoras de saúde.

Diferente da auditoria retrospectiva, que ocorre após a cobrança, a prospectiva atua de forma preventiva. Corrige falhas documentais, inconsistências nos registros clínicos e erros de faturamento antes que eles gerem recusas de pagamento.

No dia a dia de hospitais e clínicas, essa prática funciona como uma checagem de qualidade das contas. Ou seja, garante que todas as informações estejam corretas e bem fundamentadas antes de chegar à operadora. Isso reduz retrabalho e melhora o fluxo de caixa da instituição.

Por que a auditoria prospectiva é importante?

A auditoria prospectiva antecipa problemas que podem comprometer o faturamento hospitalar. Ela aumenta a previsibilidade financeira, reduz atrasos nos pagamentos e fortalece a relação com as operadoras.

Hospitais que aplicam auditoria prospectiva conseguem:

• reduzir glosas: a documentação segue os padrões exigidos.

• agilizar recebimentos: contas claras e completas são processadas mais rápido.

• aumentar a confiabilidade: operadoras percebem mais consistência e transparência.

• evitar perdas financeiras: pequenos erros acumulados podem gerar grandes prejuízos.

Usemos o exemplo de uma internação em UTI. Se a justificativa médica para o uso de determinado medicamento durante esse período não estiver devidamente registrada no prontuário, a conta pode ser glosada. Com a auditoria prospectiva, esse tipo de falha é corrigido antes do envio, evitando a recusa e garantindo o recebimento.

Como funciona a auditoria prospectiva na prática?

Na rotina hospitalar, a auditoria prospectiva segue algumas etapas essenciais:

1. Revisão dos registros clínicos: verificação das evoluções médicas, prescrições e exames.

2. Checagem de procedimentos: análise se os procedimentos cobrados têm respaldo clínico adequado.

3. Conferência de materiais e medicamentos: validação do consumo real versus o que foi registrado.

4. Análise de compatibilidade: comparação entre CID (Classificação Internacional de Doenças), procedimentos e justificativas médicas.

5. Padronização da cobrança: adequação dos itens ao padrão TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).

Esse fluxo pode ser manual ou automatizado. Nos processos manuais, equipes de auditores verificam item por item, o que consome tempo e pode gerar atrasos. Já com ferramentas digitais e inteligência artificial, a checagem se torna mais ágil e confiável.

Qual a diferença entre auditoria prospectiva e retrospectiva?

A principal diferença está no momento em que a auditoria acontece. A auditoria prospectiva é feita antes do envio da conta para a operadora, prevenindo glosas e agilizando pagamentos. A retrospectiva é realizada depois da cobrança.

Ambas são importantes, mas a prospectiva traz vantagens estratégicas porque evita o problema antes que ele aconteça. Poupa tempo e dinheiro.

Quais os benefícios da auditoria prospectiva para hospitais e clínicas?

Os principais benefícios incluem:

• Menos glosas: a documentação chega completa às operadoras.

• Fluxo de caixa mais saudável: recebimentos acontecem no prazo previsto.

• Redução de retrabalho: menos necessidade de recursos de glosa.

• Segurança financeira: previsibilidade de receitas e redução de riscos.

• Eficiência operacional: equipes gastam menos tempo com correções.

Esses ganhos impactam diretamente a sustentabilidade do negócio hospitalar, permitindo que gestores concentrem esforços no cuidado ao paciente em vez de lidar com burocracia e disputas financeiras.

Quais os principais desafios da auditoria prospectiva?

Apesar de suas inúmeras vantagens, a auditoria prospectiva enfrenta alguns desafios relevantes.

Hospitais de médio e grande porte geram milhares de registros diariamente, o que torna o volume de informações um obstáculo. Também a complexidade dos casos clínicos, que envolvem diferentes combinações de Classificação Internacional de Doenças (CID), exames e tratamentos, exige um olhar atento e especializado.

Outro ponto crítico é a necessidade de atualização permanente, já que as regras de cobrança variam entre operadoras e sofrem alterações frequentes.

Também há a limitação de recursos humanos: equipes reduzidas muitas vezes não conseguem revisar todas as contas dentro do prazo estipulado.

Esses fatores, em conjunto, reforçam a importância da automação como caminho indispensável para manter a auditoria prospectiva eficiente e confiável.

Como a tecnologia pode apoiar a auditoria prospectiva?

Ferramentas de gestão hospitalar baseadas em Inteligência Artificial (IA) estão transformando a forma como as auditorias são feitas. Entre as aplicações mais comuns estão:

• Leitura de prontuários eletrônicos: identificação automática de inconsistências.

• Detecção de falhas documentais: ausência de justificativas clínicas ou divergência de informações.

• Sugestão de correções: apontamento de ajustes necessários antes do envio da conta.

• Automatização de padrões: adequação direta às exigências da TUSS e das operadoras.

• Análise preditiva: identificação de contas com maior risco de glosa.

Dessa forma, a tecnologia não substitui o auditor humano, mas amplia sua capacidade, permitindo foco em casos mais complexos.

Como implantar a auditoria prospectiva em um hospital?

A implementação passa por alguns passos estratégicos:

• Mapear o processo atual de faturamento: entender onde estão as falhas mais comuns.

• Definir protocolos internos claros: padronizar os documentos exigidos em cada tipo de atendimento.

• Capacitar equipes médicas e administrativas: explicar a importância de registros completos e corretos.

• Implantar ferramentas digitais de apoio: sistemas que automatizem parte da conferência.

• Monitorar indicadores: acompanhar índices de glosas, prazos de recebimento e desempenho da auditoria.

Hospitais que aplicam esses passos conseguem evoluir gradualmente, reduzindo perdas e aumentando eficiência.

Como a IA da Rivio pode contribuir?

Plataforma de Inteligência Artificial responsável por todo o ciclo da receita, a Rivio analisa registros clínicos, cruza informações com as contas, identifica e corrige glosas, realiza o envio do XML e gerencia recursos. Tudo de forma automática.

Assim, hospitais e clínicas reduzem riscos, evitam perdas e podem dedicar mais energia ao que realmente importa: cuidar da saúde dos seus pacientes.

FAQ – Perguntas Frequentes sobre auditoria prospectiva

1. O que significa auditoria prospectiva?

É a conferência das contas hospitalares antes do envio às operadoras, prevenindo glosas e agilizando recebimentos.

2. Qual a diferença entre auditoria prospectiva e retrospectiva?

A prospectiva é feita antes do envio da conta; a retrospectiva, depois. A primeira previne problemas, a segunda identifica falhas já ocorridas.

3. A auditoria prospectiva reduz glosas?

Sim, porque garante que a documentação esteja correta, evitando recusas de pagamento pelas operadoras.

4. Quem realiza a auditoria prospectiva?

Normalmente, equipes de faturamento e auditoria hospitalar, podendo contar com apoio de sistemas digitais e inteligência artificial.

5. A auditoria prospectiva é obrigatória?

Não é obrigatória por lei, mas é altamente recomendada para evitar perdas financeiras.

6. Quais documentos são analisados na auditoria prospectiva?

Prontuários, prescrições médicas, relatórios de exames, notas de consumo de materiais e medicamentos, entre outros.

7. A auditoria prospectiva atrasa o faturamento?

Não. Pelo contrário: ao corrigir erros previamente, ela agiliza os recebimentos.

8. Qual o custo de implantar auditoria prospectiva?

Depende do porte do hospital, mas os ganhos em redução de glosas e eficiência compensam o investimento.

9. É possível automatizar a auditoria prospectiva?

Sim, com uso de sistemas de gestão hospitalar e plataformas de Inteligência Artificial como a RIVIO.

10. Como medir o sucesso da auditoria prospectiva?

Pelos indicadores de redução de glosas, aumento na velocidade de recebimento e melhoria na previsibilidade financeira.