Tipos de internação em planos de saúde: o que prevê a ANS

Ao contratar um convênio médico, a cobertura de internação hospitalar é uma das maiores preocupações dos beneficiários. Afinal, ninguém quer ser surpreendido com uma negativa de atendimento em um momento crítico. 

No Brasil, os tipos de internação que o plano deve cobrir variam conforme o contrato e as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Neste artigo, conheça as modalidades de internação, as regras de cobertura, prazos de carência e os direitos que a lei garante.

Quais são os tipos de planos e como eles impactam a internação?

Os planos de saúde são classificados por segmentação assistencial, que determina a amplitude da cobertura oferecida ao beneficiário pela operadora.

1. Plano ambulatorial

Esse plano foca em cuidados externos e não inclui internação hospitalar em seu escopo básico.

• Cobertura: consultas médicas, exames laboratoriais, de imagem e procedimentos que não exijam permanência superior a 12 horas.

• Limitação crítica: em casos de urgência, o plano cobre apenas as primeiras 12 horas no pronto-socorro. Se houver necessidade de internação ou cirurgia, a responsabilidade financeira passa a ser do paciente ou este deve ser transferido para o SUS (com transporte garantido pela operadora, se houver estabilidade clínica).

2. Plano hospitalar (sem obstetrícia)

Garante a internação hospitalar plena para tratamentos clínicos ou cirúrgicos.

• O que está incluído: diárias, taxas de sala cirúrgica, exames e medicamentos durante a internação, além de UTI sem limite de tempo ou valor.

• Destaque: cobre transplantes de rim, córnea e medula óssea, bem como sessões de quimioterapia e radioterapia iniciadas durante o período de internação.

3. Plano hospitalar com obstetrícia

Oferece todos os benefícios do plano hospitalar comum, adicionando a cobertura completa para a maternidade.

• Benefícios: pré-natal, assistência ao parto e cuidados pós-parto imediatos.

• Proteção ao bebê: garante atendimento ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida. Se o bebê for inscrito no plano como dependente nesse período, ele aproveita integralmente as carências já cumpridas pelo titular (geralmente a mãe).

4. Plano referência

É o modelo padrão estabelecido pela Lei nº 9.656/98. Ele é o mais completo em termos de segurança jurídica, pois une as coberturas ambulatorial e hospitalar (com obstetrícia) em um único produto, com acomodação em enfermaria. Sua principal vantagem é a garantia de atendimento de emergência completo após apenas 24 horas de contrato.

Internação domiciliar pós-hospitalar hoje

Atualmente, a ANS não exige obrigatoriamente que todos os planos cubram internação domiciliar após alta hospitalar. Entretanto, há projeto em tramitação no Congresso (Projeto de Lei nº 2.708/2019) que pode tornar essa cobertura obrigatória para planos que já incluam internação hospitalar, desde que haja indicação médica e concordância do beneficiário ou responsável.

Carências aplicáveis à internação

A Lei nº 9.656/98 estabelece prazos máximos de carência para principais eventos de internação, conforme cláusulas legais:

• Urgência e emergência: cobertura após 24 horas da contratação.

• Internações eletivas (cirurgias, tratamentos programados): até 180 dias de carência.

• Parto a termo: até 300 dias.

• Doenças ou lesões preexistentes (CPT): até 24 meses, com restrições se não optar pelo agravo financeiro.

É fundamental verificar os prazos específicos no seu contrato, pois podem variar conforme a modalidade de contratação (individual, familiar ou coletivo).

Acomodação hospitalar e prioridades de cobertura

A acomodação hospitalar (enfermaria ou apartamento) depende do contrato firmado entre beneficiário e operadora. Em caso de falta de vaga na acomodação contratada, o hospital deve internar o paciente em acomodação superior sem custo adicional ao beneficiário.

• Enfermaria: quarto coletivo;

• Quarto individual (apartamento): quarto privativo com banheiro.

Direitos de acompanhante na internação

Segundo a legislação:

• Crianças e adolescentes (menores de 18 anos) têm direito a acompanhante custeado pelo plano durante a internação.

• Idosos a partir de 60 anos também têm direito, conforme o Estatuto do Idoso e normas vigentes.

• Pessoas com deficiência e gestantes podem ter direito quando houver indicação médica (incluindo alimentação e acomodação do acompanhante).

Conclusão

Os tipos de internação em planos de saúde brasileiros são definidos principalmente pela segmentação assistencial contratada e pelas regras da ANS. Saber identificar se seu plano é ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) ou referência é crucial para garantir seus direitos em momentos de necessidade.

Conhecer esses detalhes contratuais e legais ajuda a evitar custos inesperados e garante que você exija da operadora a cobertura devida conforme a lei.