O prontuário eletrônico do paciente (PEP) é o principal instrumento de registro das informações clínicas, assistenciais e administrativas no sistema de saúde. Além de ser uma ferramenta de digitalização da saúde, é um mecanismo estratégico para a gestão em saúde.

Seus requisitos legais, regulatórios e operacionais impactam diretamente a assistência, a auditoria e o faturamento hospitalar.

O que é prontuário eletrônico do paciente (PEP)?

O prontuário eletrônico do paciente é o conjunto de informações digitais que documenta toda a jornada de assistência de uma pessoa. Ele inclui o histórico de atendimentos e diagnósticos, prescrições, exames e desfechos assistenciais.

O PEP é composto por campos estruturados, documentos digitais, assinaturas eletrônicas, registros de auditoria e mecanismos de segurança que garantem a integridade, a autenticidade e a rastreabilidade das informações.

Os principais itens de preenchimento são:

• registro de anamnese, exame objetivo e variáveis clínicas;

• prescrição de medicamentos ou outros métodos terapêuticos;

• emissão de atestados e outros documentos clínicos;

• solicitação de exames e outros métodos diagnósticos complementares;

• encaminhamentos a outros pontos da rede de atenção à saúde;

• acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais.

Vantagens do PEP em relação ao documento físico

As principais vantagens do PEP em relação ao prontuário físico são:

1. Disponibilidade e acesso multidisciplinar

No modelo físico, o prontuário é um objeto único: se ele está com a enfermagem, o médico não pode consultá-lo. No eletrônico, o acesso é simultâneo e remoto. Diversos profissionais (médico, fisioterapeuta, nutricionista e auditor) podem visualizar e alimentar o histórico do paciente ao mesmo tempo, de diferentes locais da unidade, o que agiliza a tomada de decisão clínica.

2. Segurança do paciente e legibilidade

No imaginário popular, muitos médicos têm uma caligrafia ilegível. Como isso de fato pode acontecer, esse é um risco do prontuário de papel que pode levar a erros graves na administração de medicamentos. O PEP elimina esse problema e adiciona camadas de segurança inteligentes, como alertas automáticos para alergias ou interações medicamentosas perigosas no momento em que a prescrição é digitada.

3. Otimização de espaço e redução de custos

Manter um arquivo físico exige grandes áreas climatizadas, pastas, papel e funcionários dedicados apenas à organização e busca de documentos. A transição para o digital libera esses espaços para áreas assistenciais (novos leitos ou salas de exame) e reduz drasticamente os custos operacionais com insumos de impressão.

4. Rastreabilidade e valor jurídico

Enquanto no papel é difícil saber quem acessou a ficha ou se uma página foi removida, o PEP gera logs de acesso (rastros digitais). Cada inserção é carimbada com data, hora e a identidade do profissional. Com o uso da certificação digital (ICP-Brasil), o documento passa a ter validade jurídica plena, portanto é mais difícil de ser contestado ou fraudado que uma assinatura manual.

5. Agilidade na auditoria e faturamento

Para o faturamento hospitalar, o prontuário físico é um gargalo: é preciso esperar a alta do paciente e a entrega física da pasta para começar a conferência. No PEP, a auditoria pode ser feita em tempo real (auditoria concorrente). Isso permite identificar falhas de registro antes mesmo do paciente sair do hospital, reduzindo drasticamente o índice de glosas e melhorando o fluxo de caixa.

6. Preservação e longevidade dos dados

Papel amarela, rasga, mofa e pode ser destruído por incêndios ou inundações. O prontuário eletrônico conta com rotinas de backup e armazenamento em nuvem, garantindo que o histórico do paciente esteja preservado por décadas, conforme exigido por lei, sem degradação da informação.

Prontuário eletrônico e prontuário físico: resumo das principais diferenças

O PEP é obrigatório no Brasil?

No Brasil, não há exigência de um modelo único de prontuário eletrônico, mas existem normas que regulam sua utilização. O Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece que o prontuário do paciente é obrigatório, independentemente do meio utilizado, físico ou eletrônico. Para o prontuário eletrônico, aplicam-se regras específicas relacionadas à certificação digital, à guarda dos documentos e à confidencialidade das informações.

Além das normas do CFM, o uso do prontuário eletrônico deve observar a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que classifica dados de saúde como dados pessoais sensíveis, impondo obrigações quanto ao tratamento, à segurança e ao acesso. Também são relevantes as normas da ICP-Brasil, que disciplinam o uso de assinaturas digitais com validade jurídica.

Importância do prontuário eletrônico para auditoria e faturamento

O prontuário eletrônico exerce papel central nos processos de auditoria assistencial e de faturamento. Registros incompletos, inconsistentes ou não rastreáveis dificultam a comprovação da assistência prestada e aumentam o risco de glosas, questionamentos e perdas financeiras.

Em auditorias internas e externas, o PEP é a principal fonte de evidências para validação de diagnósticos, procedimentos, materiais utilizados e tempo de permanência. A estruturação adequada dos campos, a padronização das evoluções e a correta vinculação entre registros clínicos e cobranças são fatores determinantes para a conformidade do ciclo da receita.

Exemplo de prontuário eletrônico do paciente

A seguir, conheça um modelo de prontuário eletrônico em formato de tabela, com foco em conformidade regulatória, auditoria e faturamento.

Nesse contexto, o prontuário eletrônico deixa de ser apenas um repositório de informações clínicas e passa a ocupar posição central na governança assistencial e financeira das instituições de saúde. 

A visão Rivio

O prontuário eletrônico deve ser tratado como um ativo estratégico do ciclo da receita hospitalar. A aplicação de inteligência artificial sobre dados clínicos estruturados permite identificar inconformidades documentais, cruzar registros assistenciais com cobranças e apoiar processos de auditoria de forma sistemática.

O uso avançado do PEP contribui para maior eficiência operacional, redução de glosas e fortalecimento da governança clínica e financeira das instituições de saúde.