Prontuário do paciente: o que é e qual a sua importância

O prontuário do paciente é o documento legal que consolida, de forma cronológica, as informações clínicas, assistenciais e administrativas de um atendimento em saúde. Ele é um instrumento central para a continuidade do cuidado, a segurança do paciente, o respaldo jurídico e a viabilidade financeira das instituições.

Em operações hospitalares orientadas por dados, a precisão do registro impacta diretamente indicadores assistenciais, ciclos de auditoria e conformidade regulatória.

Como o prontuário do paciente é regulamentado?

A natureza do prontuário é definida por normas rigorosas. No Brasil, a Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002 caracteriza o documento como um repositório de informações obrigatório que deve ser mantido sob a responsabilidade do médico assistente e da instituição. Sua composição deve ser exaustiva:

• Identificação e anamnese: registro detalhado do histórico clínico, hábitos de vida e contexto social.

• Exame físico e hipóteses diagnósticas: fundamentação técnica do raciocínio clínico aplicado ao caso.

• Resultados de exames e condutas: evidências diagnósticas e o plano terapêutico instituído.

• Evoluções multidisciplinares: relatórios diários de médicos, enfermagem, fisioterapia e outras especialidades.

• Termos de consentimento (TCLE): documentação ética que assegura a autonomia do paciente e proteção ao profissional.

• Dados administrativos e de faturamento: informações essenciais para a codificação de procedimentos e gestão de leitos.

O documento é protegido por sigilo profissional e deve atender integralmente à LGPD (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais), afinal armazena dados sensíveis que exigem protocolos rigorosos de criptografia e controle de acesso.

A importância do prontuário para o registro clínico e a gestão hospitalar

A importância da documentação correta do prontuário fundamenta-se em quatro dimensões:

1. Continuidade do cuidado

Em estruturas hospitalares de alta complexidade, o cuidado é fragmentado entre múltiplas equipes e turnos. O prontuário atua como a única linha de transmissão de dados confiável. A clareza documental permite que o plano terapêutico seja executado sem interrupções, otimizando o tempo de internação e aumentando a taxa de giro de leitos.

2. Segurança do paciente

O registro é uma ferramenta de prevenção de erros. Falhas na medicação, omissões em alergias conhecidas e a repetição desnecessária de exames invasivos costumam ter origem em prontuários incompletos. A padronização dos registros permite a implementação de protocolos de segurança, como os de sepse e cirurgia.

3. Respaldo jurídico e documentação probatória

O prontuário é a prova material soberana em processos éticos ou judiciais. No Direito Médico, vigora o princípio de que o registro é a verdade fática da assistência. Uma evolução detalhada documenta a observância das normas técnicas e a diligência da equipe, protegendo o hospital e seus profissionais contra alegações de negligência ou imperícia.

4. Ciclo de receita

A qualidade do registro clínico determina a saúde financeira da instituição. Inconsistências documentais são as principais causas de perdas evitáveis:

• Codificação e DRG: registros precisos permitem o uso de modelos de remuneração baseados em DRG (Diagnosis Related Groups), que classificam o custo do cuidado por complexidade diagnóstica.

• Auditoria de contas: auditorias de operadoras buscam discrepâncias entre o que foi consumido e o que foi registrado. Um prontuário frágil resulta em glosas irreversíveis.

• Faturamento: o registro detalhado de materiais, medicamentos de alto custo e gases medicinais garante que a cobrança reflita fielmente o uso de insumos.

A transição para o prontuário eletrônico do paciente (PEP)

A obsolescência do modelo físico (papel) é uma realidade. O prontuário eletrônico do paciente (PEP) ameniza problemas históricos de legibilidade, deterioração e impossibilidade de acesso simultâneo. Além da facilidade da digitalização, o PEP oferece:

• Apoio à decisão clínica (CDSS): alertas em tempo real sobre interações medicamentosas ou resultados de exames críticos.

• Interoperabilidade: integração nativa entre o histórico clínico e os sistemas de laboratório e imagem (PACS/RIS), permitindo uma visão holística do paciente.

• Conformidade e rastreabilidade: logs de acesso que registram quem visualizou ou alterou dados, atendendo integralmente às exigências de auditoria e segurança cibernética.

Conclusão

O prontuário é o ativo de informação mais crítico de uma unidade de saúde. Sua gestão transcende a esfera clínica, sendo vital para a governança corporativa e a sustentabilidade financeira. Hospitais que investem na cultura de registro e em tecnologia de dados asseguram a excelência na assistência, o cumprimento de obrigações legais e a previsibilidade econômica de suas operações.