Glosa administrativa: o que é e como evitar

A glosa hospitalar é um dos principais pontos de atenção na relação entre prestadores de serviço e operadoras de saúde. Em termos práticos, ela representa a negativa total ou parcial de pagamento por um procedimento, exame, diária ou material faturado. De forma geral, as glosas se dividem em dois grupos: glosa técnica e glosa administrativa.

A primeira foca na pertinência do cuidado prestado, como a indicação clínica e a compatibilidade dos protocolos terapêuticos. A segunda decorre de inconsistências formais, cadastrais ou contratuais no processo de faturamento.

Embora muitas instituições concentrem esforços na qualificação assistencial, é a glosa administrativa que, em volume, costuma representar perdas recorrentes e perfeitamente evitáveis no ciclo da receita.

O que é glosa hospitalar?

A glosa é a recusa de pagamento por parte da operadora em relação a um serviço realizado pelo prestador (hospitais, clínicas e laboratórios). Esse é um desafio central para a auditoria e o faturamento, pois impacta diretamente o fluxo de caixa. Por isso, identificar o motivo da negativa e agir preventivamente é o caminho mais seguro para garantir a previsibilidade financeira da instituição.

Qual a diferença entre glosa técnica e glosa administrativa?

A glosa técnica está associada à pertinência assistencial. O auditor avalia se o procedimento realizado condiz com a necessidade do paciente, se os materiais e medicamentos utilizados possuem respaldo no prontuário e se os protocolos foram respeitados.

Exemplos comuns incluem:

• divergência entre o diagnóstico (CID) e o procedimento realizado;

• uso de material não padronizado sem justificativa clínica no prontuário;

• tempo de permanência considerado excessivo sem respaldo assistencial.

Por outro lado, a glosa administrativa decorre de falhas operacionais no processo de envio da conta. Ela foca na conformidade documental, e não necessariamente no mérito clínico. Entre os exemplos mais frequentes estão:

• erro de cadastro do beneficiário;

• ausência ou divergência de autorização prévia (um erro de processo administrativo);

• utilização de códigos TUSS incorretos;

• envio do faturamento fora do prazo contratual;

• ausência de assinaturas obrigatórias ou divergência de valores em relação ao contrato.

Por que a glosa administrativa é recorrente?

Principalmente porque o ciclo da receita envolve múltiplas etapas e equipes. Alguns fatores estruturais impulsionam esses erros:

• Sistemas fragmentados: a integração total entre os sistemas de cadastro, autorização e faturamento é o que garante a consistência dos dados.

• Necessidade de padronização: a adoção de checklists formais e fluxos bem definidos reduz a variabilidade e o erro humano.

• Complexidade contratual: cada operadora tem regras específicas. Manter essas informações atualizadas e acessíveis à equipe é fundamental para evitar inconsistências.

Quais os impactos financeiros da glosa administrativa?

O impacto vai além do valor não recebido. Ele afeta três dimensões:

1. Fluxo de caixa: a interrupção do recebimento compromete o capital de giro.

2. Custo operacional: cada recurso de glosa exige análise, organização documental e reenvio, gerando um custo de retrabalho elevado.

3. Indicadores de performance: altas taxas de glosa administrativa sinalizam a necessidade de fortalecer a governança do Revenue Cycle Management (RCM).

Como reduzir as glosas administrativas?

A redução exige uma abordagem sistêmica e preventiva:

• Mapeamento do ciclo da receita: identificar e corrigir gargalos entre a recepção e o faturamento.

• Integração de sistemas: garantir que o prontuário eletrônico e o módulo de faturamento estejam com as informações alinhadas.

• Capacitação contínua: manter a equipe atualizada sobre as constantes mudanças nas normativas das operadoras.

• Monitoramento de indicadores: acompanhar as causas das negativas permite atuar diretamente na raiz do problema.

A visão Rivio

Melhorar os códigos de processamento por meio de inteligência artificial é a melhor forma de evitar glosas. Muitas recusas ocorrem em razão do preenchimento incorreto da prescrição médica, como a ausência de procedimentos e medicamentos.

Uma maneira de evitar essa situação é o investimento em tecnologias como a plataforma de inteligência artificial da Rivio, que automatiza boa parte da auditoria e o faturamento hospitalar. O resultado é um faturamento mais rápido, redução de perdas e aumento da previsibilidade financeira.