Planos de saúde e CNJ: acordos para reduzir a judicialização

A judicialização na saúde suplementar é um dos fenômenos que mais afeta a previsibilidade financeira de hospitais e operadoras no Brasil. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o número de queixas por negativa de cobertura cresceu 374% na última década. Esse volume se converte, em grande parte, em ações judiciais que impõem custos, incertezas e retrabalho para toda a cadeia.

Em novembro de 2024, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e a ANS assinaram um acordo de cooperação técnica com o objetivo de conter esse avanço. Desde então, novos dados e iniciativas foram sendo publicados, e o cenário de 2025 e 2026 já permite avaliar o que mudou e o que ainda está em construção.

Para gestores hospitalares, entender essa dinâmica é fundamental. A judicialização afeta diretamente o ciclo de receita, aumenta o risco de glosas e pressiona as equipes de faturamento e auditoria.

O que é judicialização na saúde suplementar

A judicialização na saúde suplementar ocorre quando um beneficiário de plano de saúde recorre ao Poder Judiciário para obter cobertura de procedimento, medicamento ou tratamento negado pela operadora.

Quando um médico prescreve algo fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a operadora pode negar a cobertura. O beneficiário, então, frequentemente busca a Justiça.

O problema é que as decisões judiciais variam entre tribunais e estados. Um mesmo procedimento pode ser autorizado em São Paulo e negado no Rio Grande do Sul. Essa assimetria gera instabilidade para operadoras, hospitais e pacientes.

Para os hospitais, o impacto é duplo: de um lado, pressão para realizar procedimentos autorizados judicialmente, muitas vezes sem garantia de pagamento; de outro, risco de glosa quando a operadora contesta a cobrança por falta de cobertura contratual.

O que diz o acordo CNJ-ANS

Em 21 de novembro de 2024, durante o III Congresso do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus) em São Paulo, o CNJ e a ANS assinaram um acordo de cooperação técnica com três objetivos centrais:

1. prevenir novas ações judiciais por meio de orientação técnica antecipada;

2. agilizar o julgamento dos processos existentes;

3. oferecer subsídios técnico-científicos aos magistrados.

O instrumento mais concreto é a integração da ANS ao e-NatJus, plataforma do CNJ que reúne pareceres técnicos para embasar decisões judiciais em saúde. Até então, o sistema estava voltado quase exclusivamente para a saúde pública.

Com o acordo, a própria ANS passou a custear as notas técnicas que orientarão as decisões na saúde suplementar.

O cenário em 2025 e 2026: o que os dados mostram

O Diagnóstico da Judicialização da Saúde, publicado pelo CNJ em parceria com o PNUD em 2025, traz o retrato mais completo do problema até hoje. O estudo analisou dados de agosto de 2024 a julho de 2025 e revelou um cenário de alta litigiosidade com baixíssima resolução consensual.

No período, foram ajuizados 123 mil novos casos na Justiça Estadual de primeiro grau relacionados à saúde suplementar. O estoque total de processos pendentes no país chegou a 895 mil, com São Paulo concentrando quase 93 mil ações somente na Justiça Estadual.

Os índices de procedência são expressivos: 69,5% das liminares foram deferidas e 87% das ações tiveram procedência final em favor do beneficiário. A conciliação, por outro lado, é consistentemente baixa em todos os tribunais.

Para 2026, o Fonajus definiu como meta ampliar as conciliações e inserir indicadores específicos de saúde nas Metas Nacionais dos tribunais, com diálogo direto com a ANS para desenvolvimento de um módulo do e-NatJus voltado à saúde suplementar.

Como a judicialização afeta hospitais

Para hospitais, a judicialização é um risco financeiro que percorre o ciclo de receita do hospital de ponta a ponta.

Quando um paciente obtém liminar para realizar um procedimento, o hospital é obrigado a executá-lo, mas a cobertura pela operadora não está garantida. Se o procedimento não constar no contrato ou no Rol da ANS, a operadora pode glosar a cobrança mesmo após a decisão judicial, alegando ausência de cobertura contratual. O hospital fica no centro do conflito: realizou o atendimento, mas não tem certeza de que receberá.

Há ainda o impacto sobre as equipes de faturamento e auditoria. Procedimentos autorizados judicialmente exigem documentação específica, codificação cuidadosa e acompanhamento do processo. Qualquer falha nesse percurso aumenta o risco de glosa técnica ou administrativa.

Por fim, a imprevisibilidade de demandas judiciais dificulta o planejamento financeiro. O hospital não sabe com antecedência quais procedimentos serão solicitados por via judicial, o que complica a gestão de capacidade, estoque e contratos com operadoras.

O que hospitais podem fazer para se proteger

A proteção mais eficaz contra os efeitos da judicialização começa em uma operação bem documentada e com processos de auditoria preventiva sólidos.

O primeiro passo é manter a documentação clínica rigorosa em todos os atendimentos, especialmente os de alta complexidade. Prontuários completos, laudos bem fundamentados e registros assistenciais detalhados são o principal argumento tanto para aprovar autorizações quanto para contestar glosas.

O segundo ponto é o monitoramento sistemático das negativas de cobertura. Identificar padrões de recusa por operadora, por procedimento ou por CID permite antecipar conflitos, renegociar contratos e orientar a equipe médica sobre como documentar indicações clínicas de forma mais eficaz.

Por fim, a automação do ciclo de receita reduz erros de codificação e garante que cada procedimento chegue à operadora com todas as informações necessárias para evitar glosas e contestações. Hospitais que operam com processos manuais são mais vulneráveis a inconsistências que, em contexto de judicialização, se convertem em passivos financeiros.

FAQ - perguntas frequentes sobre judicialização na saúde

O que é o Rol de Procedimentos da ANS?

É a lista de procedimentos, exames e tratamentos de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde privados no Brasil. Atualizado periodicamente pela ANS, o Rol define o piso contratual mínimo. Procedimentos fora dele podem ser negados pelas operadoras, o que frequentemente origina ações judiciais.

O que é o e-NatJus e como ele funciona na saúde suplementar?

O e-NatJus é a plataforma do CNJ que reúne notas técnicas científicas para embasar decisões judiciais em saúde. Até novembro de 2024, estava voltado principalmente para a saúde pública. Com o acordo CNJ-ANS, a ANS passou a custear notas técnicas específicas para a saúde suplementar, ampliando o suporte técnico aos magistrados nessa área.

Como o acordo CNJ-ANS afeta diretamente os hospitais?

De forma indireta, mas relevante. Decisões judiciais mais fundamentadas tecnicamente tendem a ser mais previsíveis, o que reduz incertezas para hospitais que realizam procedimentos por ordem judicial. A expectativa é que, com subsídios técnicos mais sólidos, diminuam as concessões de liminares para procedimentos sem respaldo científico ou contratual.

O que o hospital pode fazer quando um procedimento é negado pelo plano?

O caminho administrativo deve ser o primeiro passo: acionar a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) da ANS, que permite resolver o conflito sem recorrer ao Judiciário. Havendo negativa injustificada, o hospital pode subsidiar o beneficiário com documentação técnica para embasar um recurso ou ação judicial. Em paralelo, é recomendável registrar o histórico de negativas por operadora para identificar padrões e renegociar contratos.