Planos de saúde: acordo para reduzir a judicialização

A judicialização na saúde suplementar continua crescendo em ritmo acelerado e preocupante. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o número de queixas contra operadoras por negativa de cobertura aumentou 374% na última década. Esse indicador é sintoma de que é necessário melhorar a relação entre beneficiários e planos de saúde.

Grande parte dessas demandas acaba no Poder Judiciário, especialmente quando se busca acesso a tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Diante desse cenário, um novo acordo firmado entre o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e a ANS surge como uma tentativa estruturada de diminuir a judicialização, qualificar decisões e aumentar a previsibilidade para todos os envolvidos.

Parceria entre o Judiciário e as operadoras de planos de saúde 

Em 21 de novembro, durante a abertura do III Congresso do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), em São Paulo, foi assinado um acordo de cooperação técnica entre os órgãos. O documento contou com a participação de Luís Roberto Barroso, ex-presidente do CNJ e do Supremo Tribunal Federal (STJ), e de Paulo Rebello Filho, presidente da ANS.

O que motivou o acordo entre CNJ e ANS?

A crescente judicialização tem provocado efeitos em cadeia:

• Oneração dos planos de saúde, que passam a incorporar custos não previstos.

• Insegurança jurídica, já que decisões judiciais variam entre tribunais e estados.

• Impacto indireto nas mensalidades, repassado aos beneficiários.

• Pressão sobre o sistema judicial, que recebe milhares de ações complexas e técnicas.

Dificuldades de comunicação entre operadoras, órgãos reguladores e Judiciário também contribuíram para divergências de entendimento sobre cobertura, protocolos clínicos, atualização do Rol e evidências científicas.

Por isso, a parceria CNJ–ANS busca reduzir assimetrias de informação e criar bases técnicas mais sólidas para decisões judiciais.

Principais metas do acordo

O documento estabeleceu objetivos claros:

1. Prevenir novas ações judiciais

O foco está em orientação técnica antecipada, evitando que dúvidas sobre cobertura resultem automaticamente em litígios.

2. Agilizar o julgamento de processos já existentes

Decisões mais rápidas reduzem o impacto financeiro sobre operadoras (e sobre os cofres públicos) e melhoram o acesso dos pacientes à Justiça.

3. Oferecer subsídios técnico-científicos aos magistrados

Notas técnicas, pareceres e estudos serão utilizados para embasar decisões, diminuindo interpretações divergentes entre tribunais.

Como o acordo impacta pacientes e operadoras?

Para beneficiários de planos de saúde

• Mais clareza sobre o que é ou não é coberto.

• Redução de incertezas quando houver necessidade de tratamentos complexos.

• Menor tempo de espera por decisões judiciais.

Para operadoras

• Previsibilidade regulatória.

• Menor risco judicial.

• Apoio técnico para justificar negativas fundamentadas.

• Possível redução de custos com litígios.

Para todo o sistema de saúde

• Relação mais equilibrada entre necessidade clínica e viabilidade financeira.

• Incentivo à adoção de evidências científicas para decisões de cobertura.

• Redução da judicialização como ferramenta de acesso.

Acordos como este mostram que o futuro da saúde suplementar depende de dados estruturados, transparência nas decisões e previsibilidade operacional.

Hospitais e operadoras que investem em gestão inteligente do ciclo da receita, uso de IA para análise de padrões e integração de informações clínicas conseguirão reduzir conflitos, evitar negativas indevidas e fortalecer o relacionamento com pacientes e o Judiciário.