Pagamento por serviço ou desempenho: quais as diferenças?

A forma de remuneração dos serviços de saúde no Brasil passa por um processo gradual de transformação. Durante décadas, o volume de procedimentos realizados foi o principal critério para pagamento de hospitais, clínicas e médicos. Esse modelo, conhecido como fee for service (pagamento por serviço), remunera cada serviço prestado individualmente.

Mais recentemente, o setor começou a debater alternativas que alinhassem melhor os incentivos financeiros à qualidade do cuidado. Nesse contexto, ganham espaço modelos de remuneração baseados em valor, entre eles o pagamento por desempenho.

Para compreender essa mudança, é importante analisar primeiro como funciona o modelo tradicional e quais são suas limitações.

O que é o modelo fee for service (pagamento por serviço)?

O fee for service (FFS) é o modelo de remuneração no qual prestadores (como hospitais, clínicas, laboratórios e médicos) recebem por cada unidade de serviço realizada.

Em uma internação hospitalar, por exemplo, a conta final é formada pela soma de todos os itens utilizados no atendimento, como:

• consultas médicas;

• exames laboratoriais e de imagem;

• medicamentos;

• materiais descartáveis;

• diárias hospitalares.

Esse modelo é relativamente simples de administrar e garante que cada serviço executado seja remunerado. Por essa razão, tornou-se o formato predominante na saúde suplementar brasileira por muitos anos. No entanto, o fee for service apresenta limitações.

A principal delas é que a remuneração está diretamente associada ao volume de procedimentos, e não necessariamente aos resultados clínicos obtidos. Em outras palavras, a quantidade de serviços prestados influencia mais o faturamento que a qualidade ou a efetividade do cuidado.

Esse mecanismo pode gerar incentivos indesejados, como aumento do número de exames ou procedimentos, maior tempo de internação e fragmentação do cuidado entre diferentes prestadores.

Além disso, o modelo tende a avaliar cada atendimento de forma isolada, o que dificulta a análise da jornada completa do paciente e dos resultados obtidos ao longo do tratamento.

Por que o setor busca modelos baseados em valor?

Diante das limitações do modelo tradicional, diversos sistemas de saúde passaram a buscar formas de alinhar os incentivos financeiros à qualidade da assistência.

Essa discussão está associada ao conceito de Saúde Baseada em Valor (Value-Based Health Care), que define valor em saúde como a relação entre os resultados obtidos para o paciente e o custo total do cuidado.

Em termos simples:

Valor em saúde = resultados clínicos relevantes ÷ custo do ciclo completo de cuidado

Nesse modelo, o objetivo não é apenas reduzir despesas, mas garantir que os recursos sejam utilizados para gerar melhores resultados para os pacientes.

Isso exige uma mudança na forma de remuneração. Em vez de pagar exclusivamente pelo volume de procedimentos, os novos modelos procuram considerar fatores como:

• segurança do paciente;

• experiência do beneficiário;

• controle total do uso de recursos.

A adoção desses critérios busca estimular práticas clínicas mais coordenadas e melhorar os desfechos do tratamento.

O papel da ANS na mudança do modelo de remuneração

No Brasil, a transição para modelos baseados em valor tem sido estimulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para apoiar essa mudança, a agência criou o Programa de Modelos de Remuneração Baseados em Valor, que incentiva operadoras e prestadores a testar novas formas de pagamento no setor e considerar: 

• mensuração de desfechos clínicos;

• indicadores de qualidade e segurança

• experiência do paciente;

• uso mais eficiente dos recursos.

O programa também estimula a realização de projetos‑piloto, nos quais operadoras e hospitais testam novas estruturas contratuais antes de uma adoção mais ampla no mercado.

Quais são os principais modelos alternativos ao fee for service?

A transição para a saúde baseada em valor não depende de um único formato de pagamento. Diferentes mecanismos podem ser utilizados para alinhar incentivos entre operadoras e prestadores.

Entre os modelos mais discutidos estão:

Capitation (valor per capita)

Nesse modelo, o prestador recebe um valor fixo por paciente (per capita) para cobrir os cuidados necessários durante um período determinado.

Esse formato é comum na Atenção Primária à Saúde, pois incentiva a prevenção e o acompanhamento contínuo do paciente, evitando custos maiores no futuro.

Bundled payments (pagamento por episódio de cuidado)

Nesse modelo, define‑se um valor único para todo o episódio assistencial, como um parto ou uma cirurgia.

Em vez de cobrar cada item separadamente, o hospital recebe um pacote que inclui todos os serviços relacionados ao procedimento. Isso reduz a fragmentação da cobrança.

Shared savings (economia compartilhada)

Nesse arranjo, prestadores e operadoras compartilham as economias geradas quando o custo do cuidado é reduzido sem comprometer a qualidade.

Se um hospital consegue tratar uma população com menor custo e bons resultados clínicos, parte da economia obtida pode ser dividida com a operadora.

Como funciona o pagamento por desempenho?

O pagamento por desempenho, também conhecido como pay for performance (P4P), associa parte da remuneração ao cumprimento de metas assistenciais.

Ele não substitui necessariamente os outros formatos de pagamento. Na maioria dos casos, funciona como uma camada adicional de incentivos, aplicada sobre contratos já existentes.

Nesse modelo, hospitais e profissionais podem receber bonificações financeiras quando atingem indicadores previamente definidos.

Esses indicadores costumam incluir três dimensões principais:

Indicadores assistenciais e de segurança

Avaliam a qualidade do cuidado e a adesão a boas práticas clínicas, como:

• taxa de infecção hospitalar;

• reinternações em até 30 dias;

• adesão a protocolos clínicos.

Experiência do paciente

Mede a percepção do beneficiário sobre o atendimento recebido, por meio de instrumentos como pesquisas de satisfação ou indicadores de experiência do paciente.

Eficiência assistencial

Avalia o uso racional de recursos e a capacidade de resolver o problema de saúde do paciente com qualidade e segurança.

Quando os indicadores são atingidos ou superados, o prestador recebe um bônus. Caso o desempenho fique abaixo do padrão esperado, podem ocorrer ajustes contratuais ou redução de incentivos.

Desafios para implementar esses modelos

Apesar dos avanços conceituais, a implementação de modelos baseados em valor ainda enfrenta desafios no Brasil.

Entre os principais estão:

Infraestrutura de dados

Avaliar desempenho exige sistemas capazes de coletar e analisar indicadores clínicos e operacionais de forma confiável.

Interoperabilidade entre sistemas

Hospitais e operadoras frequentemente utilizam plataformas diferentes, o que dificulta o compartilhamento de informações.

Alinhamento contratual

A migração de modelos baseados em volume para modelos baseados em valor exige renegociação de contratos e transparência total entre as partes.

Mensuração de desfechos

Medir resultados clínicos relevantes para o paciente ainda é um desafio metodológico para muitas instituições.

A tendência de modelos híbridos

Diante desses desafios, a transição não costuma ocorrer de forma abrupta. A tendência observada em diversos mercados é a adoção de modelos híbridos de remuneração.

Nesses arranjos, parte do pagamento continua baseada em volume ou pacotes assistenciais e outra parte passa a depender de indicadores de desempenho e qualidade.

À medida que os sistemas de informação evoluem e a mensuração de desfechos se torna mais precisa, os modelos baseados em valor tendem a ganhar maior protagonismo na saúde suplementar brasileira. 

Conclusão

A transição para modelos de remuneração baseados em valor e desempenho também exige uma gestão financeira cada vez mais precisa. Tecnologia e análise de dados passam a ter papel central na sustentabilidade das instituições de saúde.

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