Compliance na saúde: setor estratégico para o faturamento

O termo Compliance vem do verbo inglês "to comply", que significa cumprir, estar em conformidade. No mundo corporativo, é o conjunto de práticas, políticas e procedimentos que uma empresa adota para garantir o alinhamento com leis, regulamentos, padrões éticos e normas internas. Em resumo, compliance é fazer as coisas certas do jeito certo. 

O compliance na saúde tem desafios adicionais. Hospitais operam em um dos ambientes regulatórios mais exigentes do país. São normas da ANS, da Anvisa, do CFM, obrigações trabalhistas, tributárias e, desde 2020, as regras da LGPD aplicadas a dados clínicos de pacientes.

Em paralelo, fraudes e desperdícios consomem anualmente mais de R$ 30 bilhões do setor de saúde suplementar, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Navegar esse cenário sem um programa estruturado de conformidade é expor a instituição a multas, glosas e riscos reputacionais evitáveis.

O que é compliance na saúde?

O compliance na saúde é o guardião de todas as conformidades de segurança, qualidade do cuidado e gestão bem-feita de todos os recursos. Esse trabalho vai muito além de evitar multas: ele cria uma cultura de integridade e ética que impacta todo o setor.

Um sólido programa de compliance em hospitais, clínicas, laboratórios e operadoras de planos de saúde é sustentado por áreas de foco específicas.

Os três pilares do compliance na saúde

1. Conformidade regulatória

A conformidade regulatória é a base do programa, com foco no cumprimento rigoroso da legislação setorial. No Brasil, os principais eixos são:

• Anvisa: normas sobre medicamentos, produtos para saúde, licenças de funcionamento e boas práticas de fabricação, distribuição e uso.

• ANS: regulamentação de planos de saúde, cobertura obrigatória, reajustes e relacionamento com beneficiários e prestadores. A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, introduz um modelo de fiscalização responsiva com multas de até R$ 1 milhão por determinação descumprida e elevação gradual de até 170% nos valores das penalidades.

• Conselhos profissionais (CFM, COREN, CFO e outros): códigos de ética e diretrizes para o exercício das profissões de saúde.

• Leis trabalhistas e fiscais: aplicáveis a qualquer empresa, com particularidades no setor, como escalas de plantão e tributação específica de serviços médicos. 

2. Prevenção a fraudes e abuso

O setor de saúde é reconhecido mundialmente como alvo de fraudes que elevam custos e comprometem a sustentabilidade do sistema. Segundo o IESS, apenas em 2022 as operadoras perderam mais de R$ 30 bilhões em fraudes e desperdícios, valor equivalente a 12,7% das receitas do período. As práticas mais comuns incluem:

• Fraudes no faturamento: cobrança de procedimentos não realizados (ghost services), upcoding (cobrança por procedimento mais caro que o realizado) ou desmembramento de serviços para inflar o valor total (unbundling). Para entender o impacto direto no hospital, veja: Glosas: saiba o que são e como evitá-las.

• Desvio de materiais e medicamentos: afeta o estoque e a segurança do tratamento.

• Kickbacks e subornos: acordos ilícitos entre hospitais, fornecedores ou médicos para direcionar compras, uso de medicamentos ou encaminhamento de pacientes em troca de comissões indevidas.

O compliance estrutura controles internos robustos, como auditorias de contas hospitalares detalhadas e monitoramento de transações, para mitigar esses riscos na origem. 

3. Privacidade e proteção de dados (LGPD)

A gestão de dados sensíveis é central no ambiente de saúde. O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) reúne informações clínicas, genéticas e de saúde de alta confidencialidade.

A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) (Lei n. 13.709/2018) estabeleceu regras rigorosas para coleta, tratamento e armazenamento desses dados. As instituições de saúde precisam garantir:

• consentimento explícito do paciente;

• segurança tecnológica contra vazamentos e acessos não autorizados;

• anonimização ou pseudonimização dos dados sempre que possível em pesquisas e estatísticas.

A violação dessas regras pode resultar em multas de até 2% do faturamento anual da instituição, limitadas a R$ 50 milhões por infração.

Importância estratégica do compliance na saúde

A integridade é o principal ativo de uma instituição de saúde. Um programa de compliance é investimento estratégico que protege a reputação e a sustentabilidade financeira da organização.

As consequências da não conformidade são mensuráveis e graves:

• Multas e sanções: a ANS e a Anvisa aplicam penalidades pesadas em irregularidades graves. Com a RN nº 623/2024 e a RN nº 656/2025, os valores foram corrigidos e elevados, retomando o efeito dissuasório que havia se perdido nos valores defasados de 2006.

• Perda de credenciamento e reputação: fraudes e má conduta podem levar ao descredenciamento junto a operadoras ou ao SUS, paralisando a operação. O dano reputacional afasta pacientes e profissionais qualificados.

• Impacto no ciclo de receita: processos fora de conformidade geram glosas evitáveis, aumentam o retrabalho no faturamento hospitalar e comprometem o fluxo de caixa. 

A tabela abaixo sintetiza o impacto prático da presença ou ausência de compliance nas principais frentes de risco:

Estrutura do programa de compliance: os 9 elementos

Um programa de compliance robusto se apoia em elementos que estruturam a cultura ética, mitigam riscos e fortalecem a segurança jurídica da instituição. Os pilares essenciais são:

1. Comprometimento da alta gestão

O programa só funciona quando a liderança assume o protagonismo. O exemplo vem de cima: diretores, coordenadores e gestores precisam incorporar e reforçar valores, missão e princípios éticos no cotidiano. Sem esse alinhamento, não há cultura de integridade.

2. Avaliação de riscos

Mapear riscos operacionais, financeiros, trabalhistas e reputacionais é etapa obrigatória. A análise orienta decisões, reduz passivos e protege a imagem institucional.

3. Código de conduta

Documento que define comportamentos esperados, práticas proibidas e padrões éticos. Orienta colaboradores, fornecedores, parceiros e investidores, e torna público o compromisso da instituição com integridade e transparência.

4. Políticas internas claras

São protocolos e procedimentos que traduzem o Código de Conduta para a prática diária. Incluem políticas anticorrupção, normas de uso de EPI, diretrizes de admissão e desligamento, sempre alinhadas às exigências regulatórias do setor.

5. Canal de denúncias confiável

Ferramenta estratégica para identificar desvios, irregularidades e condutas antiéticas. O canal fortalece a credibilidade do programa e permite tratamento precoce de problemas, evitando fiscalizações, sanções e danos reputacionais.

6. Investigação interna estruturada

Toda denúncia precisa ser apurada com independência, método e justiça. A investigação interna garante respostas consistentes sobre possíveis desvios de conduta e aponta as correções necessárias.

7. Treinamentos contínuos

Treinamentos disseminam a conduta esperada e reforçam valores organizacionais. Fortalecem o clima institucional, reduzem riscos e ajudam a tratar temas sensíveis como assédio, discriminação e qualidade no atendimento.

8. Due diligence de terceiros

Integridade não é apenas interna. A instituição deve avaliar fornecedores, parceiros comerciais e prestadores. A due diligence protege contra relações que possam comprometer a reputação e a segurança jurídica da instituição.

9. Auditoria e monitoramento permanentes

É a manutenção do programa: revisa rotinas, verifica aderência às normas, identifica falhas e garante evolução contínua. Sem monitoramento, o compliance perde força e deixa de gerar resultado.

Tecnologia como aliada na gestão de compliance

A complexidade regulatória da saúde e o volume de dados envolvidos tornam a tecnologia indispensável para um compliance eficaz. Auditar manualmente 100% das contas, cruzar dados clínicos com regras de cada operadora e monitorar prazos contratuais é operacionalmente inviável sem automação.

Ao automatizar etapas críticas do ciclo da receita, como auditoria médica, validação de guias, análise de contas e gestão de glosas, a Rivio fortalece o compliance operacional, reduz riscos e protege a sustentabilidade financeira das instituições. A plataforma identifica divergências antes do envio das contas, evita perdas invisíveis e garante que o hospital receba 100% do que tem direito.

Em um setor onde a não conformidade custa bilhões por ano e as multas aumentaram expressivamente com a nova regulação da ANS, tecnologia e compliance deixam de ser opcionais e passam a ser parte da estratégia de receita.

FAQ: perguntas frequentes sobre compliance na saúde

O que é compliance na saúde?

É o conjunto de práticas, políticas e controles internos que garantem que o hospital opere em conformidade com as leis, normas da ANS, Anvisa e padrões éticos do setor. Abrange desde o faturamento e a proteção de dados até a prevenção de fraudes e a gestão de contratos com operadoras.

Qual é a diferença entre compliance e auditoria hospitalar?

O compliance é preventivo: estrutura processos, políticas e cultura para que a não conformidade não ocorra. A auditoria hospitalar é um instrumento do compliance, com foco técnico na verificação de contas, documentação e procedimentos já realizados. Os dois trabalham juntos para reduzir glosas e garantir a conformidade operacional.

Compliance reduz glosas?

Sim. Grande parte das glosas hospitalares tem origem em falhas de conformidade: código de procedimento incorreto, documentação incompleta, divergência com as regras contratuais de cada operadora. Um programa de compliance estrutura os processos de faturamento para eliminar essas inconsistências antes do envio das contas.

Quais são as principais punições para hospitais sem compliance?

Multas da ANS e da Anvisa, que podem chegar a R$ 1 milhão por infração com a RN nº 623/2024; descredenciamento junto a operadoras; penalidades da LGPD de até 2% do faturamento anual; e riscos de processos administrativos e judiciais.

Como começar a implementar um programa de compliance hospitalar?

O ponto de partida é a avaliação de riscos: mapear onde a instituição está mais exposta, seja no faturamento, na gestão de dados, nos contratos com operadoras ou nos processos internos. A partir desse diagnóstico, define-se o Código de Conduta, as políticas internas e os mecanismos de monitoramento. Contar com tecnologia de auditoria automatizada acelera a implantação e reduz a exposição desde os primeiros meses.