O termo Compliance vem do verbo inglês "to comply", que significa cumprir, estar em conformidade. No mundo corporativo, é o conjunto de práticas, políticas e procedimentos que uma empresa adota para garantir o alinhamento com leis, regulamentos, padrões éticos e normas internas. Em resumo, compliance é fazer as coisas certas do jeito certo. 

Neste artigo você verá como funciona o compliance na saúde, seus pilares e sua importância para a sustentabilidade financeira dos hospitais.

O que é compliance na saúde?

O compliance na saúde é o guardião de todas as conformidades de segurança, qualidade do cuidado e gestão bem-feita de todos os recursos. Esse trabalho vai muito além de evitar multas: ele cria uma cultura de integridade e ética que impacta todo o setor.

Um sólido programa de compliance em hospitais, clínicas, laboratórios e operadoras de planos de saúde é sustentado por áreas de foco específicas. Confira as principais.

1. Conformidade regulamentar (regulatória)

A área da saúde envolve um ambiente regulatório complexo, altamente fiscalizado e com riscos operacionais. Assim, a conformidade regulatória é a base do compliance na saúde, focada no cumprimento rigoroso da legislação específica do setor. No Brasil, isso inclui:

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa): normas sobre medicamentos, produtos para saúde, licenças de funcionamento e boas práticas de fabricação, distribuição e uso.

• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): regulamentação de planos de saúde, abrangência de coberturas, reajustes e relacionamento com beneficiários e prestadores.

• Conselhos profissionais (CFM, COREN, CFO e outros): códigos de ética e diretrizes para o exercício das profissões de saúde.

• Leis trabalhistas e fiscais: aplicáveis a qualquer empresa, mas com particularidades no setor, como escalas de plantão e tributação específica de serviços médicos.

2. Prevenção à fraude e abuso (F&A)

O setor de saúde é mundialmente reconhecido como alvo de fraudes, que elevam os custos e comprometem a sustentabilidade do sistema. As fraudes mais comuns incluem:

• Fraudes em faturamento: cobrança de procedimentos não realizados (ghost services), upcoding (cobrança por um procedimento mais caro que o efetivamente feito) ou desmembramento de serviços para aumentar o valor total (unbundling).

• Desvio de materiais e medicamentos: ocorrência que afeta diretamente o estoque e a segurança do tratamento.

• Kickbacks e subornos: acordos ilícitos entre hospitais/clínicas e fornecedores ou médicos para direcionar a compra de equipamentos, uso de medicamentos ou encaminhamento de pacientes, em troca de comissões ou presentes indevidos.

O compliance estabelece controles internos robustos, como auditorias de contas hospitalares detalhadas e monitoramento de transações, para mitigar esses riscos.

3. Privacidade e proteção de dados (LGPD)

A gestão de dados sensíveis é central no ambiente de saúde, e o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) contém informações clínicas, genéticas e de saúde confidenciais.

No Brasil, a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) (Lei n. 13.709/2018) estabeleceu regras rigorosas para a coleta, tratamento e armazenamento desses dados. As instituições de saúde precisam garantir:

• consentimento explícito do paciente;

• segurança tecnológica contra vazamentos e acessos não autorizados;

• anonimização/pseudonimização dos dados sempre que possível em pesquisas ou estatísticas.

A violação dessas regras pode resultar em multas de até 2% do faturamento anual da instituição, limitadas a R$ 50 milhões por infração.

Importância estratégica do compliance na saúde

A integridade é o principal ativo de uma instituição de saúde. Por isso, um programa de compliance não é custo, mas investimento estratégico que protege a reputação e a saúde financeira da organização.

As consequências da não conformidade são graves e mensuráveis:

• Multas e sanções: a ANS e a Anvisa aplicam multas que podem atingir milhões de reais em casos de irregularidades graves. O não cumprimento do Rol de Procedimentos da ANS, por exemplo, é uma fonte constante de litígios e penalidades.

• Perda de credenciamento e reputação: fraudes e má conduta podem levar à perda de credenciamento junto a operadoras de saúde ou ao SUS, paralisando a operação. O dano reputacional é irreversível, afastando pacientes e profissionais qualificados.

De acordo com estudos do Instituto Ethos e da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, as fraudes no sistema de saúde suplementar brasileiro podem representar até 20% do faturamento das operadoras. A implementação de sistemas de auditoria e data analytics focados em compliance é a principal ferramenta para evitar essa perda no ciclo da receita.

Estrutura do programa de compliance (os 9 elementos)

Um programa de compliance robusto se apoia em pilares que estruturam a cultura ética, mitigam riscos e fortalecem a segurança jurídica da instituição. Os elementos essenciais são:

1. Comprometimento da alta gestão

O programa só funciona quando a liderança assume o protagonismo. O exemplo vem de cima: diretores, coordenadores e gestores precisam incorporar e reforçar valores, missão e princípios éticos. Sem esse alinhamento, não há cultura de integridade.

2. Avaliação de riscos

Mapear riscos operacionais, financeiros, trabalhistas e reputacionais é etapa obrigatória. A análise orienta decisões, reduz passivos e protege a imagem institucional.

3. Código de Conduta

Documento que define comportamentos esperados, práticas proibidas e padrões éticos. Ele orienta colaboradores, fornecedores, parceiros, investidores, e torna público o compromisso da instituição com integridade e transparência.

4. Políticas internas claras

São protocolos e procedimentos que traduzem o Código de Conduta para a prática diária. Incluem políticas anticorrupção, normas de uso de EPI, diretrizes de admissão e desligamento, entre outras, sempre alinhadas às exigências regulatórias do setor.

5. Canal de denúncias confiável

Ferramenta estratégica para identificar desvios, irregularidades e condutas antiéticas. O canal fortalece a credibilidade do programa e permite tratamento precoce de problemas, evitando fiscalizações, sanções e danos reputacionais.

6. Investigação interna estruturada

Toda denúncia precisa ser apurada com independência, método e justiça. A investigação interna garante respostas consistentes sobre possíveis desvios de conduta e indica as correções necessárias para corrigir.

7. Treinamentos contínuos

Treinamentos e palestras disseminam a conduta esperada e reforçam valores organizacionais. Eles fortalecem o clima institucional, reduzem riscos e ajudam a tratar temas sensíveis como assédio, discriminação e qualidade no atendimento.

8. Due diligence de terceiros

Integridade não é apenas interna. A instituição deve avaliar fornecedores, influenciadores, investidores e qualquer parceiro comercial. A due diligence protege contra relações que possam comprometer a reputação e segurança jurídica da instituição.

9. Auditoria e monitoramento permanentes

É a manutenção do programa: revisa rotinas, checa aderência às normas, identifica falhas e garante evolução contínua. Sem monitoramento, o compliance perde força e deixa de gerar resultado.

Tecnologia como aliada na gestão de riscos

A complexidade da regulamentação e o volume de dados na saúde exigem o uso de tecnologia para o compliance. Ao automatizar etapas críticas do ciclo da receita (auditoria, validação de guias, análise de contas e gestão de glosas) a Rivio fortalece o compliance operacional, reduz riscos e protege a sustentabilidade financeira das instituições.

A plataforma Rivio foi desenvolvida para identificar divergências, evitar perdas invisíveis, reduzir glosas e garantir que o hospital receba 100% do que tem direito.