Care Management: estratégia sustentável para a saúde

A pressão financeira sobre a saúde suplementar e os sistemas hospitalares tornou inviável o modelo centrado apenas no tratamento episódico. Em 2026, o desafio não é somente tratar doenças, mas gerenciar processos de forma contínua, previsível e baseada em valor.

O Care Management (ou Gestão do Cuidado em português) é uma resposta estruturada a esse cenário. Trata-se de uma abordagem coordenada, multidisciplinar e orientada por dados que acompanha o paciente ao longo de toda a jornada assistencial. O foco está na prevenção de eventos agudos, redução de desperdícios e melhoria de desfechos clínicos.

Diferentemente do modelo reativo, o Care Management atua de forma preventiva: identifica riscos antes da descompensação clínica, organiza transições de cuidado e intervém precocemente para evitar hospitalizações evitáveis.

O que é Care Management?

Care Management é um modelo organizacional que integra assistência clínica, coordenação operacional e inteligência analítica para acompanhar pacientes, especialmente crônicos e complexos.

Seus objetivos centrais são:

• reduzir reinternações;

• evitar uso inadequado de pronto-socorro;

• aumentar adesão terapêutica;

• melhorar qualidade de vida;

• otimizar custos assistenciais.

Na prática, o programa conecta enfermagem, corpo clínico, áreas administrativas e sistemas de informação sob uma lógica de gestão populacional.

Quais são os pilares de um programa eficaz?

Um programa robusto vai além de agendamentos ou monitoramento telefônico. Ele deve combinar componentes clínicos, operacionais e analíticos.

1. Estratificação de risco

A base do Care Management é identificar quem realmente precisa de intervenção intensiva. Em geral, uma pequena parcela da população concentra a maior parte dos custos assistenciais.

A estratificação utiliza variáveis como:

• histórico de internações;

• múltiplas comorbidades;

• uso frequente de emergência;

• adesão irregular a medicamentos;

• determinantes sociais de saúde.

Essa priorização permite alocar recursos onde há maior impacto clínico e financeiro.

2. Coordenação de transições de cuidado

Momentos de transição (alta hospitalar, troca de nível assistencial, início de tratamento complexo) são pontos críticos para reinternações.

A gestão estruturada inclui:

• reconciliação medicamentosa;

• agendamento antecipado de consultas de retorno;

• orientação ao paciente e familiares;

• monitoramento pós-alta.

Programas internacionais como o Medicare remuneram modelos específicos de cuidado crônico e transicional, reforçando o valor econômico dessa prática.

3. Educação e engajamento do paciente

Sem adesão terapêutica, não há sustentabilidade clínica. O Care Management inclui:

• educação sobre a condição crônica;

• orientação para autocuidado;

• canais diretos de comunicação com a equipe;

• acompanhamento contínuo.

O vínculo estabelecido com enfermeiros e coordenadores de cuidado é determinante para o sucesso do programa.

4. Gestão de medicamentos

Falhas na adesão são uma das principais causas de descompensação clínica. O monitoramento ativo da farmacoterapia reduz eventos adversos e reinternações evitáveis.

Por que a inteligência de dados é determinante?

A gestão populacional depende de dados estruturados. Existem duas camadas fundamentais:

Dados históricos

Permitem mapear padrões de utilização, identificar “superutilizadores” e compreender custos acumulados.

Dados em tempo real

Alertas de internação, passagem por pronto-socorro ou abandono de consulta possibilitam intervenção imediata. Essa capacidade reduz o intervalo entre evento agudo e resposta assistencial.

Com integração entre prontuário eletrônico, faturamento e indicadores clínicos, o Care Management aumenta a precisão.

Como o modelo iCARE organiza a prática?

Uma metodologia operacional frequentemente utilizada é o modelo iCARE, cujas iniciais estão relacionadas aos seguintes termos:

• Identify: identificar pacientes de alto risco.

• Chart Review: revisar prontuários e detectar lacunas.

• Appointments: garantir agendamentos preventivos.

• Referrals: coordenar encaminhamentos e recursos da rede.

• Educate: promover educação estruturada.

Qual o impacto financeiro do Care Management?

O erro mais comum é enxergar o Care Management apenas como um centro de custo. Na prática, trata-se de um mecanismo estruturado de preservação de margem e controle da sinistralidade. Ao atuar de forma preventiva sobre pacientes de maior risco, o programa reduz reinternações evitáveis, encurta o tempo médio de permanência e racionaliza o uso de recursos de alta complexidade, especialmente leitos críticos e procedimentos de maior custo.

Além disso, a organização da jornada assistencial melhora indicadores de qualidade e fortalece a documentação clínica, diminuindo inconsistências que geram glosas. No contexto brasileiro, com avanço de modelos de remuneração baseados em valor e acordos de compartilhamento de economia, a gestão populacional passa a representar vantagem competitiva sustentável para hospitais e operadoras.

A visão Rivio

Care Management exige precisão operacional. A sustentabilidade do programa depende da integridade dos dados que conectam elegibilidade, protocolo clínico, autorização e faturamento.

A inteligência artificial da Rivio atua como camada de governança sobre essa jornada, validando regras contratuais, antecipando inconsistências e reduzindo riscos de glosa. Ao integrar gestão clínica e controle financeiro, a plataforma fortalece o ciclo da receita hospitalar e transforma a gestão populacional em resultado econômico mensurável.

Quando dados, coordenação e tecnologia operam de forma integrada, o cuidado deixa de ser reativo e passa a ser estratégico, tanto para o paciente quanto para a instituição.