Auditoria concorrente: checklist para a internação

A auditoria concorrente é realizada durante a internação do paciente, enquanto o atendimento ainda está em curso. Diferentemente da auditoria retrospectiva, que analisa a conta após a alta, a auditoria concorrente permite identificar e corrigir divergências no momento em que elas acontecem: um procedimento registrado de forma incorreta, um material lançado sem respaldo na prescrição, uma diária cobrada com código inadequado.

Para o hospital, isso impacta o faturamento. Cada divergência corrigida durante a internação é uma glosa evitada na conta final. Portanto, ela consegue reduzir o volume de contestações pós-envio e acelerar o ciclo de recebimento.

O ponto de partida para estruturar esse processo é saber o que verificar, em que momento e com qual critério. Este checklist reúne os principais pontos de atenção da auditoria concorrente, organizados por categoria, para apoiar equipes de auditoria e faturamento na rotina hospitalar.

O que é auditoria concorrente e o que diz a regulação

A auditoria concorrente é a modalidade de auditoria hospitalar realizada em tempo real, durante a internação, com acesso direto ao prontuário, à equipe assistencial e às informações clínicas do paciente. Seu objetivo é verificar a qualidade e a pertinência da assistência prestada e identificar inconsistências no registro dos procedimentos, materiais e serviços antes que a conta seja fechada.

A regulação do tema no setor de saúde suplementar tem como marco principal a Resolução Normativa nº 507/2022 da ANS, que dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, estabelecendo a auditoria concorrente como requisito do programa, e reconhecendo sua função na qualificação da assistência e no controle do uso de recursos.

Vale registrar que a Resolução CFM nº 1.614/2001, que normatiza as modalidades de auditoria médica, prevê apenas as formas prospectiva e retrospectiva, sem contemplar a auditoria em tempo real. Para o hospital prestador, esse contexto reforça a necessidade de estruturar auditoria interna durante a internação, com profissionais habilitados e processos documentados.

Por que a auditoria concorrente protege a receita do hospital

Na rotina hospitalar, erros de registro acontecem durante a internação: um procedimento realizado sem atualização no prontuário, um material utilizado sem lançamento na conta, uma evolução clínica que justificaria a cobrança de uma taxa e que não foi documentada a tempo. Quando esses erros chegam à auditoria retrospectiva, parte deles já é irrecuperável, seja pelo prazo de correção, seja pela ausência de evidência clínica contemporânea ao atendimento.

A auditoria concorrente atua justamente nessa janela. Com acesso ao prontuário em tempo real, o auditor consegue sinalizar inconsistências para a equipe assistencial enquanto ainda é possível corrigir o registro, complementar a documentação ou justificar tecnicamente a cobrança. O resultado é uma conta mais precisa, com menor taxa de glosa e menor necessidade de recurso após o envio.

Esse processo não substitui, e sim complementa a auditoria prospectiva, que atua na pré-autorização dos procedimentos. Forma-se, assim, um ciclo de controle que cobre as três fases críticas do faturamento: antes, durante e após a internação.

O que deve ser verificado durante a internação

Os itens a seguir estão organizados pelas categorias de maior incidência de divergências na conta hospitalar.

Documentação clínica e prontuário

• Prontuário atualizado com evoluções médicas e de enfermagem em periodicidade compatível com o regime de internação.

• Registro de todas as prescrições médicas com indicação clínica legível e datada.

• Compatibilidade entre o diagnóstico registrado e os procedimentos, exames e medicamentos prescritos.

• Laudos de exames anexados e vinculados à solicitação correspondente.

• Registro de intercorrências e condutas tomadas durante a internação.

Conformidade dos procedimentos com a autorização

• Verificação se os procedimentos realizados estão dentro do escopo da autorização emitida pela operadora.

• Identificação de procedimentos realizados sem autorização prévia que exijam comunicação imediata à operadora

• Compatibilidade entre o código TUSS dos procedimentos realizados e os códigos autorizados

• Registro de justificativa clínica para procedimentos de alto custo ou fora do protocolo habitual

Materiais e medicamentos

• Conferência entre os materiais e medicamentos prescritos, administrados e lançados na conta.

• Verificação de duplicidades de lançamento, especialmente em trocas de turno.

• Compatibilidade entre a apresentação do medicamento prescrito e a cobrada (dosagem, via de administração, frequência).

• Identificação de materiais OPME utilizados com registro de nota fiscal e rastreabilidade do implante.

Diárias e taxas

• Verificação do tipo de diária cobrado em relação ao regime assistencial do paciente (enfermaria, apartamento, UTI, semi-intensiva).

• Compatibilidade entre o tempo de permanência registrado e o faturado.

• Verificação de taxas de sala cirúrgica, recuperação e procedimentos especiais com registro de realização no prontuário.

Registro da equipe assistencial

• Identificação e registro de todos os profissionais que participaram do atendimento, com CRM ou COREN.

• Verificação de honorários de equipe cirúrgica com compatibilidade entre os profissionais presentes e os cobrados.

• Registro de participação de anestesista, auxiliares e instrumentadores quando aplicável.

Como estruturar o processo de auditoria concorrente no hospital

A aplicação do checklist depende de um processo mínimo estruturado. Sem definição de responsabilidades, frequência e critérios de priorização, a auditoria concorrente tende a ser fragmentada, cobrindo apenas os casos de maior visibilidade e deixando lacunas sistemáticas nas internações de menor complexidade aparente.

O profissional central nesse processo é o enfermeiro auditor, com formação clínica para interpretar o prontuário e identificar inconsistências de registro e faturamento. Em hospitais com volume alto de internações, equipes mistas de enfermeiros e técnicos de faturamento permitem dividir a verificação clínica da verificação administrativa, aumentando a cobertura sem comprometer a qualidade da análise.

A frequência de verificação deve ser definida por critérios de risco, e não por disponibilidade da equipe. Internações em UTI, cirurgias de grande porte, uso de OPME e tratamentos oncológicos exigem auditoria diária, dada a complexidade e o volume de itens faturáveis. Internações clínicas de menor complexidade comportam verificações a cada 48 ou 72 horas, com revisão obrigatória nas 24 horas anteriores à alta.

O momento da alta é crítico: é a última oportunidade para verificar se a conta reflete fielmente tudo que foi realizado durante a internação, corrigir lançamentos pendentes e garantir que a documentação de suporte está completa antes do envio à operadora.

Auditoria concorrente e uso de tecnologia

Cada item corrigido durante a internação representa uma glosa que deixa de ser gerada, um recurso que deixa de ser necessário e um prazo que deixa de precisar ser controlado. O esforço de correção em tempo real é consistentemente menor do que o esforço de contestação após o envio da conta.

A Rivio aplica inteligência artificial para auditar 100% das contas hospitalares diretamente do ERP, identificando automaticamente erros de lançamento, divergências e itens ausentes antes que virem glosas, com supervisão de especialistas em faturamento em cada etapa do processo.

Perguntas frequentes sobre auditoria concorrente

O que é auditoria concorrente em hospitais?

A auditoria concorrente é a modalidade de auditoria realizada durante a internação do paciente, em tempo real. Seu objetivo é verificar a qualidade da assistência prestada e identificar inconsistências no registro de procedimentos, materiais e serviços antes do fechamento da conta hospitalar.

Qual a diferença entre auditoria concorrente e auditoria retrospectiva?

A auditoria concorrente ocorre durante a internação, enquanto ainda é possível corrigir registros e complementar documentação. A auditoria retrospectiva é realizada após a alta do paciente, antes do envio da conta à operadora. As duas modalidades são complementares: a concorrente reduz divergências na origem; a retrospectiva faz a revisão final antes do envio à operadora.

Quem pode realizar a auditoria concorrente no hospital?

O enfermeiro auditor é o profissional central nesse processo, com formação clínica para interpretar o prontuário e identificar inconsistências de registro e faturamento. Em hospitais com maior volume de internações, equipes mistas de enfermeiros e técnicos de faturamento permitem ampliar a cobertura da auditoria.

A auditoria concorrente é obrigatória?

A Resolução Normativa nº 507/2022 da ANS, que dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, estabelece a auditoria concorrente como requisito do programa. Para hospitais prestadores, a estruturação de auditoria concorrente interna é uma prática de gestão, com impacto direto na redução de glosas e na proteção da receita.

Como a auditoria concorrente reduz glosas?

Ao identificar divergências durante a internação, a auditoria concorrente permite corrigir registros, complementar documentação e justificar cobranças enquanto a evidência clínica ainda está disponível. Isso reduz o volume de inconsistências que chegam à conta final e, consequentemente, o número de glosas geradas pela operadora após o envio.